SE AVVERTI:
- - bruciore vulvare (come di una sigaretta o di un acido corrosivo sulla vulva) che può arrivare all’ano o al clitoride e all'uretra,
- - sensazione di calore anomalo
- - irritazione, come se ci fosse una abrasione, sino ad arrivare alla presenza di microtagli o tagli veri e propri (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),
- - sensazione di spilli che entrano nella mucosa,
- - scariche elettriche o spasmi in vagina,
- - sensazione di livido e indolenzimento
- - bruciore uretrale,
- - bruciori vulvari che vanno e vengono,
- - fastidio o sensazioni anomale del clitoride
- - impossibilità di avere i rapporti per il dolore alla penetrazione, all'ingresso della vagina in basso (forchetta),
- - sensazione di estrema secchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzati,
- - continua sensazione di irritazione in un punto della vulva, ma all'osservazione non si evidenzia mai nulla
- - dolore che aumenta stando seduta, magari stando in macchina o davanti al computer a lungo
POTRESTI AVERE UNA VULVODINIA!
(i sintomi su riportati sono stati estratti dall'anamnesi di migliaia di pazienti che presentano vulvodinia)
VEDI ANCHE VULVODINIA: LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
La Vulvodinia (o meglio la sindrome del dolore vulvare) è:
- un fastidio vulvare cronico,
- spesso descritto come bruciore,
- che si verifica in assenza di alterazioni clinicamente visibili e/o in assenza di uno specifico disordine neurologico,
- della durata superiore a 3 mesi,
- che può essere associato a fattori potenziali di sviluppo dei sintomi,
Può comparire spontaneamente o provocato da stimoli leggeri e apparentemente innocui, che non giustificano il fastidio percepito dalla donna!
Sino a pochi anni fa la maggior parte dei medici ritenevano che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un’alterazione di natura psicosomatica, correlata solo a stati di ansia e stress! Per questo motivo le pazienti si sentivano sminuite e incomprese ed erano riluttanti a parlare dei propri sintomi che venivano considerati solo frutto di fantasia. Ancora oggi non viene diagnosticata in molte donne se non molto tardivamente…
I TERRIBILI SINTOMI DELLA VULVODINIA
Nella Vulvodinia i sintomi (dolore, bruciore cronico, sensazione di spilli, scariche elettriche, dolore puntorio, indolenzimento come un livido ecc.) durano da più di tre mesi, possono comparire spontaneamente senza nessuna causa apparente, oppure al minimo sfioramento, inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. La biancheria intima sembra una tortura e la paziente non vede l'ora di tornare a casa per togliersi tutto. A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e ha sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti. Molto spesso questi sintomi simulano una infezione da candida, ma anche dopo ripetute e lunghe terapie antimicotiche i disturbi non scompaiono.
I fastidi possono essere altalenanti nella settimana, andare e venire senza motivo, prima durante o dopo la mestruazione, con il freddo, l’umido e in periodi di maggiore stress psicologico, addirittura variare durante la giornata tendendo a peggiorare la sera.
il prurito non e’ un sintomo della vulvodinia
Ma la notte...quasi magicamente...i sintomi si acquietano!
Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia!
La paziente ha la sensazione che la vagina si troppo stretta per il rapporto, che ci sia un blocco, uno scalino doloroso da superare. A volte, dopo una difficoltosa penetrazione, il rapporto può essere portato a termine, ma il risultato è spesso la comparsa di abrasioni e tagli sulla zona vulvare che durano giorni e giorni. Frequentemente, dopo i rapporti, compare gonfiore, disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario senza l’evidenza clinica e microbiologica di una cistite batterica.
Nella dispareunia superficiale da vulvodinia, la particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale, l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna con vulvodinia a forti stati di ansia e depressione.
vedi anche: come capisco se ho la vulvodinia?
LA VULVA
La vulva è la parte esterna dell’organo genitale femminile. E' il centro della risposta sessuale femminile. E’ composta da più parti che comprendono:
- il monte di Venere,
- le grandi labbra,
- le piccole labbra,
- il clitoride,
- il vestibolo,
- il meato uretrale esterno
- l’introito (ingresso) vaginale.
VEDI ANCHE ANATOMIA E INNERVAZIONE DELLA VULVA E DEL PAVIMENTO PELVICO
COME SI MANIFESTANO I SINTOMI DELLA VULVODINIA
In base alla zona in cui vengono avvertiti i sintomi la vulvodinia può essere definita come localizzata o generalizzata.
Vulvodinia localizzata
E' la forma più frequente e tipica delle donne più giovani. Prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia ecc.). Il dolore vulvare è localizzato nella maggior parte dei casi nel vestibolo (vestibolodinia) cioè la zona che circonda l’apertura della vagina e va dall'imene alle piccole labbra (entro la linea di Hart), che può essere sede di eritema di vario grado. Il fastidio è rappresentato spesso da una sensazione di bruciore e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale. Anche in questa forma il dolore può essere costante o saltuario, scatenato da un leggero stimolo o più raramente spontaneo.
Vulvodinia generalizzata.
In questi casi i sintomi sono presenti in tutta la vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo). Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo o scatenato da un leggero stimolo come uno sfioramento o una pressione. A volte il bruciore vulvare interessa la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di eritema (arrossamento). E' più frequente in perimenopausa e rappresenta circa il 20% di tutte le vulvodinie. Può essere provocata ma più frequentemente è spontanea.
La vulvodinia può essere primaria...
i sintomi si manifestano fin dai primi episodi di penetrazione
vaginale (in concomitanza con l’inizio dell'attività sessuale o con l’utilizzo di assorbenti interni).
oppure può essere secondaria...
i sintomi si presentano successivamente ad un evento (la paziente ricorda un periodo della sua vita senza vulvodinia). La donna può iniziare a provare disagio o modesto dolore all’introito vaginale solo ad un certo punto della sua vita, in occasione di visite ginecologiche, o di rapporti sessuali più intensi, o in periodi di forte stress; successivamente nel tempo può sviluppare episodi di bruciore vestibolare non provocato, fino ad arrivare eventualmente ad una condizione di vulvodinia generalizzata, spontanea, quotidiana.
vedi anche classificazione della vulvodinia
I FATTORI POTENZIALI ASSOCIATI ALLA VULVODINIA
La Vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa, che si manifesta con sintomi molto vari e i medici ancora non hanno la certezza di quali siano le cause esatte.
La ricerca ha mostrato che alcuni fattori possono potenzialmente essere associati allo sviluppo e al mantenimento di questa condizione clinica. Per tale motivo la vulvodinia è inquadrata come una malattia multifattoriale. Le evidenze accumulate finora rendono verosimile l’ipotesi che si instauri una cascata di eventi che portano al manifestarsi della patologia.
I FATTORI CHE PREDISPONGONO ALLA VULVODINIA
Le pazienti presentano alcuni fattori che sono significativamente associati alla comparsa di vulvodinia
- fattori genetici
ovvero presenza di polimorfismi genetici che le predisporrebbero:
- - alle infezioni vulvovaginali, in particolare alle micosi,
- - alle infiammazioni croniche del vestibolo,
- - al dolore cronico generalizzato,
- - alla disregolazione ormonale in età fertile e menopausale
- - ad alterata risposta tissutale con alcuni tipi di pillola anticoncezionale
- - a una maggiore iperreattività del sistema muscolare locale
- fattori di natura infettiva, allergica o microtraumatica:
- - prolungata esposizione ad agenti irritanti
- - patologie dermatologiche vulvari come il lichen sclerosus
- - traumi vulvari (episiotomia, parti operativi e trattamenti chirurgici ginecologici)
- - fattori microtraumatici ripetuti o insulti termici quali la diatermocoagulazione o laser terapia
- - infezioni ricorrenti vulvo-vaginali di natura micotica o batterica
- - infezioni urinarie recidivanti
- - trattamenti antibiotici e antifungini prolungati e/o inappropriati
- alterazione del microbioma vulvo-vaginale
- alterazioni ormonali con bassi livelli di estrogeni e testosterone
- disfunzione dei muscoli del pavimento pelvico
- stile di vita
Uno studio retrospettivo ha valutato il rapporto esistente tra alcune abitudini di vita e pratiche igieniche rispetto alla possibilità di insorgenza della malattia:
- - le donne che indossavano frequentemente jeans o pantaloni attillati (almeno 4 volte la settimana) avevano il doppio delle probabilità di sviluppare la
vulvodinia - - le donne che erano abituate a depilare la zona del monte di Venere (almeno una volta a settimana), rispetto a coloro che si limitavano all’area bikini, mostravano il 74% in più di probabilità di sviluppare la malattia
- fattori psicologici
Numerosi fattori psicologici sono associati ad un aumentato rischio di vulvodinia. Si è osservato che:
- - sindromi ansiose, depressive, sindrome da stress post traumatico e ipocondria sono significativamente più frequenti nelle donne con vulvodinia rispetto ai controlli sani
- - disturbi depressivi o d'ansia antecedenti alla comparsa della malattia e storia di abusi o maltrattamenti in età infantile sono correlati con un aumento di quattro volte della probabilità di svilupparla
Rimane ancora oggetto di studio se queste affezioni siano una conseguenza della malattia oppure se possano esserne causa: infatti sembra che il rapporto tra vulvodinia e disturbi psicologici come ansia, depressione e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sia bidirezionale.
FATTORI CHE SCATENANO LA VULVODINIA
I fattori scatenanti sono quelle condizioni in grado di fare emergere la sintomatologia
Il fattore principalmente responsabile dello scatenamento dei sintomi è il rapporto sessuale.
Altri fattori sono:
• Visita ginecologica
• infezioni croniche
• Fattori iatrogeni (episiotomia, episiorrafia, parti operativi)
• Danni fisici o chimici (Laser, DTC, radioterapia vulvare )
• Microtraumi della mucosa (post coitali)
• Fluttuazioni estrogeniche in fase premestruale
• Stili di vita inappropriati
• Stimoli neurogeni (stress)
• Ciclo mestruale in atto
FATTORI CHE MANTENGONO LA VULVODINIA
Il più importante fattore in grado di protrarre i sintomi nel tempo e di cronicizzare la malattia è rappresentato dall' assenza di una tempestiva diagnosi!
Con il passare del tempo la situazione viene aggravata dall’intervento di processi reattivo/difensivi messi in atto dalla donna per proteggersi dal dolore. La mancanza di cure adeguate determina un peggioramento della malattia a causa della cronicizzazione del processo infiammatorio e della sensibilizzazione del sistema nervoso periferico e centrale.
DAL SINTOMO ALLA MALATTIA: LA CAUSA DEL DOLORE
Il dolore può essere descritto come nocicettivo quando è causato dall'attivazione dei nocicettori nel corpo (recettori termici, di pressione, chimici) i quali rilevano stimoli nocivi che hanno il potenziale di causare danno ai tessuti. E' un dolore fisiologico e ha una funzione protettiva e positiva in quanto è espressione di una corretta risposta adattativa per evitare o limitare il danno tessutale (metto un dito sul fuoco, sento dolore, quindi allontano il dito dal fuoco!)
Il dolore neuropatico invece è causato da un danno ai neuroni coinvolti nelle vie di segnalazione del dolore nel sistema nervoso in assenza di danno tessutale. Comporta una anormale percezione di stimoli che non sono dolorosi ma che vengono "avvertiti" come dolorosi. E' un dolore patologico e dannoso in quanto è espressione di un’alterata risposta adattativa in assenza di un reale problema tissutale scatenante. Il dolore neuropatico è persistente ed è esso stesso una malattia.
Il dolore neuropatico presente nella vulvodinia è il risultato finale di una sommatoria di fattori sequenziali che alterando le terminazioni nervose vulvari provocano una modificazione della percezione trasformandola in dolorosa.
Il dolore neuropatico nell'ipersensibilità vulvare viene descritto come:
• Iperalgesia: ovvero lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità
• Allodinia: ovvero stimoli normalmente non in grado di provocare sensazioni dolorose vengono percepiti come dolorosi (ad esempio stimoli tattili).
L'INFIAMMAZIONE NELLA GENESI DELLA VULVODINIA
Numerosi studi indicano come l’infiammazione sia l’elemento principale per l’insorgenza del dolore neuropatico della vulvodinia. Una condizione di infiammazione cronica sarebbe in grado creare un danno delle fibre nervose vulvari innescando l'alterata percezione degli stimoli e il perpetuarsi della sintomatologia dolorosa anche quando la causa originaria non agisce più.
L'infiammazione ripetuta e persistente che può essere causata da condizioni varie, ad esempio cistiti recidivanti, vaginiti recidivanti soprattutto da candida, rapporti sessuali dolorosi, irritazioni meccaniche come sfregamenti, microtraumi ripetuti da attività sportiva troppo intensa tipo spinning step e bicicletta, trattamenti terapeutici invasivi, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, interventi ginecologici come episiotomia, irritazioni da sostanze chimiche.
l'infiammazione ha come agente principale la cellula immunitaria chiamata mastocita. I mastociti producono in grande quantità sostanze infiammatorie e sostanze neurotrofiche, molecole che inducono la crescita delle fibre nervose periferiche.
L'eccessiva attivazione dei mastociti causato dall'infiammazione cronica provoca un alterato accrescimento delle piccole fibre nervose periferiche del nervo pudendo, rendendo queste fibre più dense, più superficiali e ipersensibili. Questo è il meccanismo responsabile dell'iperalgesia e dell'allodinia che la paziente avverte a livello vulvare. L'iperattivazione dei mastociti a sua volta incrementa il processo infiammatorio in un circolo vizioso senza via di uscita. L'infiammazione nel tempo si svincola dalla causa che l’ha generata continuando ad agire anche ormai in assenza della patologia iniziale.
IL RUOLO DEL PAVIMENTO PELVICO NELLA VULVODINIA
Le evidenze scientifiche concordano nel descrivere la vulvodinia come una sindrome le cui principali caratteristiche sono: ipersensibilità vulvare e disfunzione ipertonica del pavimento pelvico.
Le ricerche riportano la presenza di un'aumentata attività del pavimento pelvico nell'80% - 90% delle pazienti con vulvodinia. L'ipertono del pavimento pelvico consiste nella iperattività del muscolo elevatore dell’ano (il piano muscolare che circonda la vagina, la vulva e il retto),
L'iperattività muscolare è infatti correlata all’intensità della sintomatologia della vulvodinia. Studi elettromiografici condotti sul pavimento pelvico di pazienti con vulvodinia evidenziano vari tipi di disfunzioni muscolari, principalmente l' ipertono del pavimento pelvico, secondariamente la diminuita capacità contrattile e lo scarso controllo volontario della muscolatura. E' da sottolineare che nella maggior parte dei casi le pazienti non sono consapevoli della propria disfunzione muscolare.
I sintomi minzionali che si manifestano nella vulvodinia quali la difficoltà a iniziare la minzione, la difficoltà a svuotare completamente la vescica, l'urgenza e la frequenza continue, sarebbero legati all'ipertono del pavimento pelvico.
È ancora oggetto di discussione se la disfunzione muscolare possa essere un fattore predisponente preesistente alla comparsa del dolore vulvare, o un fattore secondario successivo allo stato infiammatorio cronico e conseguente al dolore da vulvodinia.
L’ipertono del pavimento pelvico infatti può agire come fattore di predisposizione in due modi:
- - lo stato cronico di contrattura, attraverso una vasocostrizione prolungata, determina una riduzione del flusso di sangue/ossigeno e nutrienti a livello dei tessuti con conseguente ischemia, liberazione di sostanze pro infiammatorie che causano i sintomi dolorosi e comparsa di trigger points dolorosi.
- - la contrattura, provocando il restringimento dell’introito vaginale, lo sottopone a maggiore trazione durante i rapporti causando frequenti microtraumatismi e conseguenti infiammazioni
Ma l’ipertono del pavimento pelvico potrebbe anche essere conseguente al dolore vulvare perchè la donna contrarrebbe la muscolatura per una reazione di difesa al dolore.
LA DIAGNOSI
La visita ginecologica deve essere mirata a far emergere le alterazioni specifiche presenti nella vulvodinia:
- - una raccolta completa dell’anamnesi che comprenda tutta la storia clinica della paziente,
- - un esame obiettivo con la mappatura delle zone dolorose che escluda lesioni presenti riferibili ad altre patologie o infezioni,
- - un esame della muscolatura del pavimento pelvico con la valutazione delle alterazioni della funzionalità, alterazioni della coordinazione con altri gruppi muscolari, e presenza di trigger/tender points.
- - lo swab test (test dell’ipersensibilità alla pressione effettuata con l’apice di un cotton fioc - test di Friederich).
Nel sospetto di vulvodinia è importante escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, cistiti e vaginiti, dermatiti e dermatosi, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.
SWAB TEST
Si effettua toccando delicatamente alcuni specifici punti della zona vestibolare con la punta di un cotton fiock (Test di Friedrich). Questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati in presenza di una mucosa rosea e senza lesioni. Questo test è importante anche per la valutazione del dolore nel tempo, in controlli successivi.
vedi anche il questionario di valutazione della vulvodinia
PERCHE' E’ IMPORTANTE FARE LA DIAGNOSI IL PRIMA POSSIBILE?
Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia senza saperne il perchè! E nessuno ha spiegato loro il motivo di tutti i disturbi che avvertono...spesso la ricerca delle cause procede a tentoni, senza una direzione logica, provando farmaci in modo fortuito nel sempre maggiore scoraggiamento della paziente
La ricerca ci dice che la vulvodinia colpisce fino al 16% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici affermano che l’età di insorgenza è giovanile, usualmente nella terza e quarta decade della vita.
In realtà ho potuto effettuare la diagnosi di vulvodinia in donne che avevano dai 12 ai 70 anni! Con i sintomi più vari e insidiosi che può interpretare solo chi conosce bene questa patologia.
IMPORTANTE E' LA TEMPESTIVITA' DELLA DIAGNO, PERCHE' CON IL TRASCORRERE DEL TEMPO E' PIU' DIFFICILE E PIU' LUNGO IL PERCORSO PER CANCELLARE LA MEMORIA DEL DOLORE
s
GUARIRO’ MAI?
Si, guarire è possibile. Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e….. un buon medico!
La terapia è multimodale, poichè deve correggere tutti i meccanismi patogenetici coinvolti che hanno scatenato i sintomi. Non esiste quindi un protocollo standard per curare la vulvodinia, è un percorso terapeutico non breve e le cure vanno personalizzate e verificate con un feedback continuo tra medico e paziente.
La terapia mira a ridurre l’iperattività del mastocita, a modulare l'eccessiva risposta al dolore, a rilassare i muscoli del pavimento pelvico, a curare le disfunzioni psicologiche della sindrome dolorosa, a rimuovere le patologie che possano avere innescato il meccanismo infiammatorio iniziale e a riportare la paziente a una condizione fisica, emotiva e psicologica di benessere.
I presidi terapeutici più importanti sono:
Eliminare ogni fattore potenzialmente irritante che possa causare bruciore vulvare (prevenire vaginiti e cistiti, evitare step, spinning, bicicletta, interrompere momentaneamente i rapporti ecc.)
Consigliare adeguate norme igienico-comportamentali (evitare pantaloni stretti, biancheria sintetica, perizoma ecc.). Può essere consigliata una biancheria in maglina di seta naturale medicata che ha una azione antiinfiammatoria e antimicotica/antibatterica.
Usare sempre un lubrificante durante i rapporti
Usare farmaci che riducano l'iperattività del mastocita (Palmitoiletanolamide, acido alfa-Lipoico, acidi omega3, antiinfiammatori naturali, gel antiinfiammatori locali)
Utilizzare farmaci che desensibilizzino le vie nervose del dolore:
- Antidepressivi Triciclici (es.amitriptilina)
- Anticonvulsivanti (es.gabapentina)
- Antidepressivi SSNRI (es. duloxetina, venflaxina)
- Cannabidiolo
Farmaci miorilassanti antispastici ad azione centrale (es. Baclofene)
Rieducazione perineale: cognitivizzazione del pavimento pelvico, terapia manuale e mobilizzazione dei tessuti con tecniche di stretching, trattamento dei trigger points dolorosi sec. il protocollo di Standford, respirazione diaframmatica, eliminazione di contrazioni agoniste e antagoniste, automatizzazione della corretta attività muscolare perineale,
BIOFEEDBACK
TECAR TERAPIA del pavimento pelvico
ELETTROSTIMOLAZIONE ANTALGICA (TENS)
RADIOFREQUENZA
TTNS (Stimolazione transcutanea del nervo tibiale posteriore)
Infiltrazioni sottomucose vestibolari di cortisonici+anestetici locali
Tecniche di blocco del Nervo Pudendo
Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale con EMDR
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