LA VULVODINIA: UN INSOPPORTABILE DOLORE INTIMO FEMMINILE

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La Vulvodinia  (o meglio la sindrome dolorosa vulvare) è un fastidio (o dolore) vulvare cronico che apparentemente non ha cause obiettive identificabili, che compare spontaneamente o è provocato da stimoli assolutamente lievi e innocui che non giustificano il fastidio percepito dalla donna!

Sino a pochi anni fa i medici pensavano che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un’alterazione di natura psicosomatica, correlata a stati di ansia e stress! Per questo motivo le pazienti stesse, che non si sentivano capite, erano riluttanti a parlare dei propri sintomi che spesso venivano considerati solo frutto di fantasia, e la diagnosi veniva posta molto raramente. Ancora oggi non viene riconosciuta in molte donne…

SE AVVERTI:

  • Bruciore vulvare (come di una sigaretta o di un acido corrosivo sulla vulva) che può arrivare all’ano o al clitoride e all'uretra,

  • sensazione di calore anomalo

  • Irritazione, come se ci fosse una abrasione, sino ad arrivare alla presenza di microtagli o tagli veri e propri (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),

  • Sensazione di spilli che entrano nella mucosa,

  • Scariche elettriche o spasmi in vagina,

  • Bruciore uretrale,

  • Bruciori vulvari che vanno e vengono,

  • fastidio o sensazioni anomale del clitoride

  • Sensazione come di avere un livido interno,

  • Impossibilità di avere i rapporti per il dolore alla penetrazione, all'ingresso della vagina in basso (forchetta), 

  • Sensazione di estrema secchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzati,

  • continua sensazione di prurito o di irritazione in un punto della vulva, ma all'osservazione non si evidenzia mai nulla

  • Dolore che aumenta stando seduta, magari stando in macchina a lungo

POTRESTI AVERE UNA VULVODINIA! 

(i sintomi su riportati sono stati estratti dall'anamnesi di mie pazienti che hanno vulvodinia)

VEDI ANCHE VULVODINIA: LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA


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Facciamo un po’ di chiarezza…vulvar_anatomy

La vulva è la parte esterna dell’organo genitale femminile. E’ composta da più parti che comprendono: le piccole labbra, il clitoride, il vestibolo e l’introito (ingresso) vaginale.

Nella Vulvodinia la localizzazione, la costanza e la severità dei sintomi sono estremamente variabili. Può essere spontanea, ovvero senza una causa scatenante, oppure provocata, cioè causata da alcune situazioni scatenanti, tipo il rapporto sessuale o l'uso di assorbenti ecc.

vedi anche classificazione della vulvodinia

La Vulvodinia può essere generalizzata.

what_is_vulvodynia2In questi casi i sintomi sono presenti in tutta la vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo). Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo o scatenato da un leggero stimolo come uno sfioramento o una pressione. A volte il bruciore vulvare interessa la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di eritema (arrossamento).

La Vulvodinia può essere localizzata

what_is_vulvodynia1E' la forma più frequente e prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia ecc.). Il dolore vulvare, spontaneo o provocato, è localizzato nella maggior parte dei casi nel vestibolo, la zona che circonda l’apertura della vagina, che può essere sede di eritema di vario grado a causa dell'infiammazione. Il fastidio spesso è rappresentato da una sensazione di bruciore vulvare, e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale.

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VEDI ANCHE ANATOMIA E NEUROLOGIA DELLA VULVA E DEL PAVIMENTO PELVICO

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GLI INCREDIBILI SINTOMI DELLA VULVODINIA!

images (5)Nella Vulvodinia i sintomi (dolore, bruciore cronico, dolore puntorio ecc.) durano da più di tre mesi,  possono comparire spontaneamente senza nessuna causa apparente, oppure al minimo sfioramento, inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e ha sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti intimi.

I fastidi possono variare durante la giornata e tendono a peggiorare la sera, in vicinanza della mestruazione, con il freddo e l’umido e in periodi di maggiore stress psicologico.

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Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia! E frequentemente, dopo i rapporti, compare disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario senza l’evidenza clinica e microbiologica di una cistite.

La particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale, l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna con vulvodinia a forti stati depressivi.

La vulvodinia può avere delle comorbilità

ovvero essere associata ad altre sindromi) ed essere associata alla vescica dolorosa (dalle cistiti ricorrenti post coitali alla cistite interstiziale), alla sindrome del colon irritabile, o alla fibromialgia (con dolorabilità alla palpazione dei 18 punti della sindrome fibromialgica.

vedi anche la diagnosi della vulvodinias

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LE CAUSE

La Vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa multifattoriale, che si manifesta con sintomi molto vari, e i medici ancora non hanno la certezza di quali siano le cause esatte.

L’IPERATTIVAZIONE DEL MASTOCITA, L’IPERATTIVAZIONE DEI MECCANISMI CENTRALI DEL DOLORE E L’IPERTONO DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO,

Si ipotizza che il meccanismo patogenetico venga innescato da una condizione infiammatoria ripetuta (cistiti e vaginiti recidivanti, la candida vaginale, irritazioni da sostanze chimiche, irritazioni meccaniche come sfregamenti, microtraumi ripetuti da attività sportiva troppo intensa, spinning, step, trattamenti terapeutici invasivi, rapporti sessuali, contratture croniche dei muscoli pelvici da stress, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, interventi ginecologici come l'episiotomia o laserterapia)  che ad un certo punto si svincola dalla causa che l’ha generata e continua ad agire cronicamente.

vulvar_anatomy_2L’infiammazione cronica, provocata dalle condizioni descritte, produrrebbe l’aumento eccessivo e incontrollato dei mastociti (cellule mediatrici del processo infiammatorio) e delle sostanze pro-infiammatorie. L'iperattivazione dei mastociti aumenta ulteriormente l'infiammazione e la svincola dai meccanismi che l'hanno causata. L'iperattivazione dei mastociti causerebbe inoltre la proliferazione eccessiva e disordinata delle terminazione libere del nervo pudendo (nervo che innerva il perineo e pavimento pelvico).  Questa crescita irregolare delle fibre nervose, associata alla loro superficializzazione, sarebbe la causa dell’iperalgesia (allodinia) e dell’automantenimento del dolore presente nella Vulvodinia (dolore neuropatico). 

La vulvodinia è associata inoltre molto spesso alla contrattura del muscolo elevatore dell’ano images (6)(uno spasmo del piano muscolare  del pavimento pelvico che circonda la vagina, la vulva e il retto), che può essere primaria, quindi preesistente e causa della vulvodinia, oppure secondaria, quindi provocata dal dolore vulvare (che a sua volta, in un circolo vizioso, provoca vulvodinia). L'iter di comparsa di questi disturbi non è sempre univoco, ma può essere completamente invertito, iniziando con la contrattura del pavimento pelvico ed esitando nell'infiammazione cronica.

Nelle pazienti affette da Vulvodinia esisterebbero alcuni fattori predisponenti, quali una maggiore suscettibilità, su base genetica, alle infiammazioni croniche del vestibolo, al dolore cronico generalizzato, all'iperreattività del sistema muscolare locale, alle infezioni vulvovaginali, in particolare alle micosi. Un ruolo importante ha anche la carenza ormonale che compare in menopausa. Possono essere presenti fattori psicogeni predisponenti quali traumi psichici, abusi fisici o sessuali,  traumi affettivi.

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LA DIAGNOSI

Primo passo! Nel sospetto di Vulvodinia è importante escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, facendo dei tamponi cervico-vaginali completi. Altrimenti non è possibile escludere che i sintomi siano causati da infezioni vaginali croniche. Ricordiamoci che la diagnosi di vulvodinia può essere fatta quando si escludono le altre cause organiche che provocano disturbi vulvari: cistiti e vaginiti, dermatiti, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.

La diagnosi si effettua toccando delicatamente alcuni specifici punti della zona

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test del cotton fiock per valutare il dolore vulvare

vestibolare con la punta di un cotton fiock (Test di Friedrich). Questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati. E' inoltre molto importante evidenziare:  dolore evocato da modesta pressione; dolore alla pressione dei trigger points laterali dell'elevatore dell'ano in vagina (da contrazione algica del pavimento pelvico).

vedi anche il questionario di valutazione della vulvodinia

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PERCHE’ E’ IMPORTANTE FARE LA DIAGNOSI IL PRIMA POSSIBILE?

Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia e non ne siano consapevoli! E nessuno ha spiegato loro la causa di tutti i disturbi che avvertono...

La vulvodinia colpisce fino al 18% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici affermano che l’età di insorgenza è giovanile, usualmente nella terza e quarta decade della vita.

In realtà ho visitato donne con vulvodinia che avevano dai 16 anni ai 67! Con i sintomi più vari e insidiosi che può interpretare solo chi conosce bene questa patologia.

E' IMPORTANTE LA TEMPESTIVITA'  DELLA  DIAGNOSI PERCHÉ LA VULVODINIA TENDE A CRONICIZZARE,

se non viene diagnosticata in tempo e se non viene sottoposta a trattamento.

GUARIRO’ MAI?

painSi, guarire è possibile. Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e….. un buon medico!

La terapia è multimodale, poichè deve correggere i vari meccanismi patogenetici coinvolti che hanno scatenato i sintomi.  Non esiste quindi un protocollo standard  per curare la Vulvodinia ma la terapia va personalizzata e regolata secondo un feedback continuo tra medico e paziente.

La terapia mira a ridurre l’iperattività del mastocita, a modulare l'eccessiva risposta al dolore, a rilassare i muscoli del pavimento pelvico, curare le disfunzioni psicologiche della sindrome dolorosa.

I presidi terapeutici più importanti sono:

  • Eliminare ogni fattore potenzialmente irritante che possa causare bruciore vulvare (prevenire vaginiti e cistiti, evitare step, spinning, bicicletta, rapporti ecc.)

  • Consigliare adeguate norme igienico-comportamentali (evitare pantaloni stretti, biancheria sintetica, perizoma ecc.). Può essere consigliata una biancheria in maglina di seta naturale medicata che ha una azione antiinfiammatoria e antimicotica/antibatterica.

  • Effettuare un dieta a basso contenuto di ossalati per eliminare il loro effetto irritante

  • Usare sempre un lubrificante durante i rapporti

  • Usare farmaci che riducano l'iperattività del mastocita (Palmitoiletanolamide,  acido alfa-Lipoico, acidi omega3, Flower pollen extract, gel antiinfiammatori locali)

  • Utilizzare farmaci che blocchino le vie nervose del dolore:

    • Antidepressivi Triciclici (es.amitriptilina)

    • Anticonvulsivanti (es.gabapentina)

    • Antidepressivi SSNRI (es. venflaxina)

  • Utilizzare farmaci miorilassanti antispastici (es. Baclofene)

  • Elettrostimolazione Antalgica (Tens)

  • Trattamento dei Trigger Points dolorosi sec. il Protocollo di Standford

  • TECAR TERAPIA del pavimento pelvico

  • Infiltrazioni sottomucose vestibolari di cortisonici+anestetici locali

  • Tecniche di blocco del Nervo Pudendo 

  • Terapia Cognitivo-Comportamentale

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INTERNATIONAL SOCIETY FOR STUDY OF VULVOVAGINAL DESEASE https://www.issvd.org/

NATIONAL VULVODYNIA ASSOTIATION https://www.nva.org/

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E’ CANDIDA………MA NON INNOCUA! Ovvero, come fronteggiare gli attacchi di un fungo.

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Care amiche, ho ricevuto recentemente molte mail di ragazze che mi chiedono come fare a guarire da infezioni di candida recidivante......

 Flora microbica

La prima cosa da sapere è che la candida è un fungo saprofita abituale della nostra vagina. Cosa vuol dire saprofita? Vuol dire che la candida è un normale ospite della vagina e che è assolutamente normale che in vagina ce ne sia una certa quantità.

Non è possibile quindi eradicarla completamente e per sempre..... e non ce n’è neanche bisogno!

Perché, se la candida rimane in piccola concentrazione ed è in equilibrio con l’ecosistema vaginale, non provoca alcun fastidio, ma rimane parte, come commensacandida e vaginitele, della normale flora vaginale che è costituita prevalentemente da lattobacilli. 

Spesso però la situazione muta e si altera a causa di eventi esterni, i lattobacilli diminuiscono e si crea una situazione di calo delle difese immunitarie; allora i microrganismi patogeni aumentano di numero, prendono il sopravvento  e colonizzano tutta la vagina cominciando a dare sintomi, ovvero a dare vaginiti.

La candida è uno dei microrganismi che danno più frequentemente vaginite.

Quali sono i sintomi della vaginite da candida?

Il sintomo più tipico è il prurito, interno ed esterno, che può diventare veramente forte e imbarazzante.

rimedi candidaLa donna si lava frequentemente sperando di alleviare il prurito, ma questo non passa. Alcune arrivano a mettere del ghiaccio sulla vulva per diminuire questa sensazione fastidiosa! Bene, non fatelo mai, perché questo sì che provoca dei danni, delle ustioni da gelo, e una ulteriore irritazione.

Vagina con leucorrea a tipo "grumi di ricotta"
Vagina con leucorrea a tipo "grumi di ricotta"

La zona intima si infiamma e compaiono il rossore, il bruciore e le perdite biancastre, a grumi, tipo ricotta.

Spesso gli stessi sintomi vengono anche al partner! Infatti quest'ultimo può essere contagiato col rapporto sessuale e avere anche lui prurito, rossori diffusi, macchiette rosse e spellature a livello del glande.

Che cosa è successo dunque?

Il fungo, viracause candidato in una situazione di aggressività che gli viene consentita dalle mutate condizioni ambientali, diventa patogeno e si trasforma da lievito commensale (di forma ovoidale) in pseudo ifa o ifa  (con forma di filamento sottile) e produce enzimi che gli conferiscono una particolare adesività alla mucosa vaginale e sostanze che provocano irritazione. La mucosa viene invasa dalla candida e compare una intensa risposta immunitaria che si manifesta col rossore e bruciore.

Biofilm di Candida
Biofilm di Candida

Inoltre la candida, come altri microrganismi, ha la capacità di organizzarsi in biofilms, che sono costituiti da un materiale denso (slime) a matrice polisaccaridica prodotto dallo stesso fungo, in cui la candida si annida e prolifica, adesa alle mucose, protetta e inattaccabile dalle terapie e dalle difese immunitarie dell’ospite.

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L’assunzione di antibiotici per via sistemica (per bocca) è la causa più frequente di vaginite da candida antibiotico e candida

Ad esempio, abbiamo preso un ciclo di antibiotici per una infezione ai denti. L’antibiotico agisce ovviamente eliminando tutti i batteri che sono nel cavo orale (questo è l’effetto che volevamo ottenere quando abbiamo cominciato la terapia!). Ma al contempo elimina anche i batteri che sono in tutto il corpo, anche quelli buoni, per cui anche i lattobacilli intestinali e vaginali. 

Vaginite da Candida
Vaginite da Candida (particolare)

La candida invece no!

La candida non risponde e non viene attaccata dalle terapie antibiotiche, ma a questo punto, essendo stati uccisi tutti i competitors nell’ecosistema vaginale, dilaga e si prende quegli spazi che prima erano proprietà dei batteri buoni, provocando la vaginite. In corso di terapia antibiotica pertanto è consigliabile effettuare una cura per prevenire la candida. 

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Che altro può causare la vaginite da candida?

cause candida: rapporti sessualiLa candida può essere causata anche da attività che provocano irritazione della zona vulvare, come spinning e bicicletta, jeans stretti, salvaslip e indumenti sintetici (i famosi perizomi!), che danno sfregamento nelle zone intime delicate.

Il rapporto sessuale può essere una causa di vaginite da candida, sia per contagio diretto da parte del partner, sia soprattutto per le microabrasioni che a volte il rapporto può provocare all’ingresso vaginale, che induce un indebolimento delle difese locali.

cause candida: zuccheriUna alimentazione troppo ricca di lieviti, latticini e zuccheri può alterare il ph vaginale e la concentrazioni degli zuccheri in vagina, e diventare causa predisponente, come pure lo stress intenso e il calo delle difese immunitarie. Inoltre gravidanza e pillola anticoncezionale, che danno un aumento dei livelli plasmatici di estrogeni, possono predisporre alla candida.

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Come possiamo correre ai ripari quindi?

Intanto facciamo la diagnosi corretta, perché spesso le vaginiti possono essere causate da altri tipi di microorganismi o da più tipi di germi.  le terapie contro la candida non sono efficaci per i batteri, e vice versa!

Per cui andiamo dalla ginecologa e lasciamole fare la diagnosi, che a volte può essere semplice, ma a volte ha bisogno di approfondimenti diagnostici:

Striscio Batterioscopico
Striscio Batterioscopico
    • striscio batterioscopico a fresco (per evidenziare i lieviti in gemmazione o le pseudoife),

  • valutazione del ph vaginale (perché la candida prolifica in ambiente acido mentre i batteri in ambiente basico),

  • tamponi vaginali appropriati (benchè possano risultare negativi anche se la candida è presente!).

Lichen Scleroatrofico Vulvare
Lichen Scleroatrofico Vulvare

Ma soprattutto sarà necessario fare la diagnosi differenziale con altre patologie non infettive che possono presentare alcuni aspetti in comune con la vaginite da candida, come la vulvodinia e il lichen sclero-atrofico (attenzione al prurito e al bruciore che persistono a lungo nonostante le terapie effettuate per debellare la candida!!).

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terapia candida sporadica

CHE TERAPIA?

Per la candida sporadica La terapia potrà essere semplicemente vaginale, con l’applicazione di ovuli (che di solito hanno una maggiore concentrazione del principio terapeutico rispetto alle creme) o creme antimicotiche (derivati azolici: econazolo, miconazolo, sertaconazolo, fenticonazolo ecc.) che in genere risolvono la situazione.

Una terapia interessante, ed efficace anche nella candida resistente agli azolici, è l’applicazione giornaliera, per almeno una settimana, di lipogel a base di acido borico, betaglucano e lattoferrina, che ha un’azione micostatica, lenitiva e immunostimolante. Molte sono le terapie alternative a base di prodotti naturali proposte, come i semi di pompelmo, il tea tree oil, la calendula, l'acido caprilico (per la candida intestinale) ecc.

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La situazione si complica quando la candida diventa recidivante.

Quando la candida comincia a tornare e ritornare, i sintomi non sono più così netti e riconoscibili, diventano più simili a quelli delle vaginiti batteriche, il prurito può essere presente ma spesso compare più bruciore, le perdite possono essere scarse, più omogenee e perdere l’aspetto tipico "a ricotta". I rapporti sono generalmente molto dolorosi, c’è come un senso di secchezza, di qualcosa che si strappa durante la penetrazione….

Anche qui la diagnosi è fondamentale.

E poi che fare?

A questo punto la sola terapia vaginale non basta (anche se a mio avviso rimane comunque un pilastro della terapia della candida ricorrente!).

La terapia sistemica (ossia per bocca) ha un ruolo importante nella prevenzione delle recidive e inoltre ha lo scopo di bonificare anche gli eventuali foci presenti nell’intestino.

terapia farmacologica candidaSul bugiardino di alcuni farmaci troverete che la posologia consigliata per la terapia della candidosi complicata è una sola compressa di fluconazolo per bocca. Purtroppo ormai non è quasi mai così, perché attualmente la candida, come altri batteri, ha sviluppato una notevole resistenza alle terapie convenzionali utilizzate da molto tempo, e una terapia breve difficilmente sortisce effetto neccessario. In più, alcune specie di candida come C. krusei, C. glabrata e C. lusitaniae hanno una resistenza innata o acquisita agli azoli ed altri antifungini. 

Fluconazolo
Fluconazolo

Per cui, per la cura della candida recidivante spesso è necessario "andarci giù un po’ pesanti”, utilizzando farmaci sistemici a lungo, con richiami settimanali anche per mesi.

La terapia di prima scelta è il Fluconazolo somministrato giornalmente in compresse di 100, 150 o 200 mg. 

Gli schemi posologici possono variare molto, iniziando con una somministrazione di attacco di una compressa per 10 gg, e poi proseguendo con singole somministrazioni settimanali, per 3/6 mesi.

Come seconda scelta si può usare l’itriconazolo compresse da 100 mg,  2 compresse al dì, a stomaco pieno perché si assorbe meglio, per 3 giorni ogni 15 giorni per 3/6 mesi.

Acetilcisteina
Acetilcisteina

E’ utile anche l’assunzione di sostanze ad azione mucolitica per sciogliere i biofims micotici che sono adesi alla mucosa vaginale e che sono in parte causa della ricorrenza dell’infezione. 

Nel caso in cui sia evidente che la causa scatenante della candida ricorrente è il rapporto sessuale, con un nesso di causa ed effetto, può essere una scelta terapeutica ragionevole l’applicazione in vagina di una o due dosi di crema a base di acido borico dopo il rapporto. 

Ma soprattutto è necessario andare a ricostruire, con la somministrazione protratta nel tempo di probiotici e lattobacilli, quell’ecosistema vaginale e intestinale che, essendo alterati, hanno permesso l’instaurarsi di una micosi recidivante. 
yogurt e candidaUna curiosità: molte donne utilizzano in vagina yogurt bianco senza zucchero per ripristinare la flora batterica lattobacillare.

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