MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL’ATROFIA VULVARE

estrogeni e atrofia vulvareL'atrofia vulvare è una condizione multifattoriale determinata principalmente dalla carenza di estrogeni, tipica della menopausa ma non solo, che influisce profondamente sulla struttura e sulla funzione della mucosa vulvare.

Vari elementi come la compromissione della proliferazione epiteliale, la riduzione del glicogeno con l'alterazione del microbiota, le modificazioni vascolari e la riduzione della componente elastica inducono atrofia vulvare e una serie di sintomi che incidono significativamente sulla qualità della vita delle pazienti.

Comprendere i meccanismi fisiopatologici sottostanti è essenziale per sviluppare strategie terapeutiche efficaci, che includano trattamenti ormonali, terapie rigenerative e misure preventive mirate a preservare la salute dei tessuti genitali e migliorare il benessere complessivo delle pazienti.

⋄ L'Epitelio e l'Atrofia Vulvareepitelio nella atrofia vulvare

A livello cellulare, gli estrogeni promuovono la proliferazione delle cellule epiteliali, favorendo il mantenimento di uno strato epiteliale spesso e funzionale.

L'epitelio vulvare, sotto l'influenza estrogenica, si rinnova continuamente attraverso un delicato equilibrio tra proliferazione e desquamazione cellulare.

Le cellule epiteliali superficiali della mucosa vulvare, che costituiscono lo strato più esterno dell'epitelio squamoso cheratinizzato, forniscono una protezione meccanica contro traumi e infezioni.

La carenza di estrogeni sconvolge questo equilibrio, provocando una riduzione della cheratinizzazione e un'alterazione del processo di esfoliazione cellulare. L'epitelio diventa più sottile e meno resistente agli stress meccanici, con una maggiore predisposizione a microtraumi e infezioni.

⋄ Il Ruolo del Glicogeno e il Mantenimento del Microbiota

Le cellule epiteliali mature contengono elevate concentrazioni di glicogeno, che viene rilasciato durante il processo di esfoliazione cellulare.

riduzione del glicogeno nella atrofia vulvare

Il glicogeno è un polisaccaride (zucchero) complesso che riveste un ruolo cruciale nel mantenimento dell'equilibrio della flora vulvo-vaginale  in quanto funge da nutriente per i lattobacilli del microbiota locale.  

I lattobacilli infatti metabolizzano il glicogeno e producono l'acido lattico necessario per mantenere il pH vulvo-vaginale acido. Questo meccanismo contribuisce a creare un ambiente vaginale ostile alla proliferazione di microrganismi patogeni.

Inoltre, un microbiota sano, supportato dalla presenza di glicogeno, è essenziale per la produzione locale di sostanze antimicrobiche. 

La carenza di estrogeni determina la  riduzione del contenuto di glicogeno nelle cellule epiteliali, provocando una disbiosi del microbiota con riduzione dei lattobacilli, una conseguente drastica diminuzione della produzione di acido lattico e l'aumento del pH vaginale. Tutto ciò favorisce la proliferazione di batteri e lieviti opportunisti, tra cui Gardnerella vaginalis e Candida.

L'alterazione del microbiota può inoltre indurre uno stato di infiammazione cronica di basso grado che contribuisce all'indebolimento della barriera epiteliale e provoca ulteriore riduzione delle difese immunitarie vulvari.

Quando l'infiammazione persiste, la vulnerabilità della mucosa vulvare aumenta, causando sintomi quali bruciore, prurito e la maggiore predisposizione alle infezioni ricorrenti.

⋄ La Vascolarizzazione della Mucosa vascolarizzazione nella atrofia vulvare

La vascolarizzazione della mucosa vulvare è un elemento essenziale per il mantenimento della sua funzionalità. Gli estrogeni svolgono un ruolo determinante  favorendo la vasodilatazione e la formazione di nuovi vasi sanguigni. Questo garantisce un adeguato apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti, preservandone l'integrità e la capacità rigenerativa.

Con la riduzione dei livelli di estrogeni si verifica un progressivo processo di vasocostrizione che compromette l'afflusso di sangue alla mucosa vulvare. Questa alterazione influisce negativamente sulla nutrizione cellulare e sulla capacità rigenerativa dei tessuti, accelerando il processo di atrofia vulvare.

Si viene infatti a determinare una carenza di ossido nitrico che porta alla riduzione del calibro dei vasi sanguigni, limitando ulteriormente il flusso ematico locale e aggravando la sofferenza cellulare. La formazione di nuovi vasi sanguigni risulta compromessa, con diminuzione della rigenerazione tissutale.

Un ulteriore effetto negativo è la comparsa di atrofia del tessuto connettivo perivascolare: le fibre di collagene ed elastina che circondano i vasi sanguigni subiscono un processo di degradazione, indebolendo la stabilità della rete vascolare e aggravando la perdita di elasticità dei tessuti.

La ridotta perfusione sanguigna provoca un incremento della secchezza e della fragilità della mucosa, che perde la sua capacità di trattenere acqua e diventa progressivamente più sottile. Ciò determina anche una maggiore predisposizione ai microtraumi, aumentando il rischio di lesioni e infiammazioni croniche.

⋄ L’ Elasticità della Mucosa nell'Atrofia Vulvareelasticità della mucosa nella atrofia vulvare

Come abbiamo visto, in condizioni normali la mucosa vulvare è strutturata per  mantenere una superficie elastica e idratata. 

L'elasticità della mucosa vulvare dipende in particolare dalla presenza di componenti strutturali fondamentali come collagene ed elastina . Queste molecole conferiscono ai tessuti la capacità di resistere alle sollecitazioni meccaniche e di mantenere un livello ottimale di idratazione. Gli estrogeni regolano la sintesi di queste sostanze, assicurando il corretto equilibrio tra produzione e degradazione. collagene e atrofia vulvare

Il collagene, in particolare di tipo I e III, garantisce resistenza meccanica e coesione strutturale alla mucosa, rendendola robusta e capace di sopportare stress meccanici. Le fibre di elastina, situate nella lamina propria, conferiscono flessibilità ai tessuti, permettendo loro di ritornare alla forma originale dopo un allungamento o una compressione.elastina e collagene e atrofia vulvare

La carenza di estrogeni altera profondamente questa architettura tissutale, portando a una progressiva riduzione della produzione di collagene ed elastina .

L'attività delle metalloproteinasi  (MMPs), enzimi responsabili della degradazione di collagene ed elastina, aumenta significativamente in assenza di estrogeni, causando una riduzione della densità delle fibre di supporto.

Questo fenomeno si traduce in una rigidità crescente della mucosa, che perde elasticità e diventa meno capace di sopportare le sollecitazioni meccaniche quotidiane.

⋄ L'Acido Ialuronico nell'Atrofia Vulvare

Anche la matrice extracellulare, costituita da acido ialuronico e proteoglicani, gioca un ruolo essenziale nel mantenimento dell'idratazione e del turgore tissutale, poiché queste molecole trattengono grandi quantità di acqua, dando plasticità alla mucosa.

acido ialuronico e atrofia vulvare

Con la riduzione del livello di estrogeni, la matrice extracellulare subisce alterazioni che compromettono ulteriormente la sua funzione protettiva in quanto la diminuzione di acido ialuronico e proteoglicani riduce la capacità della mucosa di trattenere acqua e  di mantenere il turgore.

Di conseguenza, i tessuti diventano meno flessibili e più vulnerabili a microfessurazioni e ulcerazioni, favorendo la comparsa di secchezza e riducendo la capacità della mucosa di resistere agli agenti irritanti.

La perdita di elasticità della mucosa vulvare ha conseguenze dirette sulla sua capacità di adattarsi agli stress meccanici quotidiani, come quelli legati ai rapporti sessuali o all'uso di assorbenti interni. La mucosa diventa più suscettibile a microtraumi e irritazioni, provocando una sintomatologia dolorosa che può manifestarsi sotto forma di dispareunia, ovvero dolore durante i rapporti sessuali.

collagene elastina e acido ialuronico nella atrofia vulvarePer contrastare questi effetti ed evitare l'atrofia vulvare, diventa essenziale un approccio terapeutico mirato, volto a ripristinare l'idratazione e la resistenza tissutale, al fine di preservare la funzionalità e il benessere della mucosa vulvare.

Le Manifestazioni Cliniche dell’Atrofia Vulvare e le Implicazioni per la Qualità della Vita

Le alterazioni strutturali e biochimiche della mucosa vulvare, legate alla carenza di estrogeni che tipicamente si verifica nella menopausa, si traducono in sintomi evidenti e spesso debilitanti, dovuti alla progressiva riduzione della sua capacità di adattamento e protezione.

Secchezza, Fragilità, Bruciore, Prurito nell'Atrofia Vulvare

L'assottigliamento dell'epitelio e la ridotta proliferazione cellulare contribuiscono a una maggiore fragilità della mucosa, predisponendola a lesioni anche in seguito a minimi traumi meccanici. A ciò si aggiunge una progressiva riduzione della lubrificazione naturale, poiché il metabolismo alterato delle cellule epiteliali compromette la produzione delle secrezioni fisiologiche. secchezza nella atrofia vulvare

Tra le manifestazioni più comuni vi è la secchezza vulvare, una condizione derivante dalla ridotta idratazione e dalla perdita di acido ialuronico. Questo sintomo è frequentemente associato a prurito e bruciore, determinati dall'aumentata sensibilità della mucosa e dallo stato infiammatorio cronico che si sviluppa a seguito dell'alterazione del microbiota.

La Dispareunia 

dispareunia e atrofia vulvareLa dispareunia, ovvero il dolore durante i rapporti sessuali, rappresenta un'altra conseguenza diretta della perdita di elasticità e della fragilità tissutale. La mucosa assottigliata e meno lubrificata non è in grado di resistere alle sollecitazioni meccaniche, provocando disagio e microtraumi che possono peggiorare nel tempo.

Le Infezioni

infezioni nella atrofia vulvareInoltre, la riduzione della funzione protettiva favorisce la comparsa di infezioni ricorrenti, tra cui vaginosi batteriche e candidosi, aggravando ulteriormente la sintomatologia delle pazienti.

Anche l'aspetto esteriore subisce modificazioni visibili: con la comparsa di atrofia vulvare le grandi e piccole labbra possono apparire appiattite o retratte, mentre l'introito vaginale può risultare ridotto, conferendo alla zona un aspetto  invecchiato.

atrofia vulvare

Tutte queste alterazioni incidono profondamente sul benessere fisico e psicologico delle donne affette da atrofia vulvare, limitandone la vita sociale e affettiva. Per questo motivo, è essenziale intervenire con strategie mirate volte a preservare l'integrità e la funzionalità della mucosa, migliorando la qualità della vita delle pazienti.

Conclusioni

L'atrofia vulvare è una condizione multifattoriale determinata principalmente dalla carenza di estrogeni, che influisce profondamente sulla struttura e sulla funzione della mucosa vulvare. La compromissione della proliferazione epiteliale, la riduzione del glicogeno, l'alterazione del microbiota, le modificazioni vascolari e la riduzione della componente elastica portano a una serie di sintomi che incidono significativamente sulla qualità della vita delle pazienti. La comprensione dei meccanismi fisiopatologici sottostanti è essenziale per sviluppare strategie terapeutiche efficaci, che includano trattamenti ormonali, terapie rigenerative e misure preventive mirate a preservare la salute dei tessuti genitali e migliorare il benessere complessivo delle donne.benessere vulvare TI POTREBBERO INTERESSARE ANCHE: 

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Parliamo di Vulvodinia

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L’INCUBO DELLA CISTITE BATTERICA CRONICA

FINO A CHE ETA’ POSSO AVERE UN BAMBINO?

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Il Rapporto Medico-Paziente nella Vulvodinia: Come Costruire Fiducia e Affrontare Insieme il Dolore

La vulvodinia è una condizione complessa, spesso invisibile e difficile da diagnosticare, caratterizzata da dolore cronico vulvare senza evidenti cause identificabili.  Per le pazienti questa esperienza può essere frustrante e debilitante, influenzando profondamente la qualità della vita.vulvodinia depressione

Infatti la vulvodinia è una malattia difficile da affrontare, non solo per il dolore fisico che provoca ma anche per le emozioni che porta con sé. Molte donne che ne soffrono raccontano di sentirsi sole, non comprese o, peggio, svalutate quando cercano un aiuto. Ecco perché il rapporto con il medico diventa un elemento fondamentale per affrontare questa sfida: non si tratta solo di trovare la cura giusta, ma di sentirsi ascoltate, rispettate e sostenute lungo tutto il percorso.


vulvodinia guarigioneLe Sfide del Rapporto Medico-Paziente nella Vulvodinia

La vulvodinia comporta  diverse sfide nella gestione del rapporto medico-paziente. Il dolore può essere invisibile, spesso senza segni clinici evidenti, portando le pazienti a sentirsi non credute o sottovalutate. E’ una patologia che ha una diagnosi ritardata, possono passare anni prima che una paziente riceva una diagnosi corretta, consultando più specialisti senza risultati concreti. Il  forte impatto sulla vita emozionale può generare ansia, depressione e sentimenti di isolamento, rendendo necessario un approccio sensibile ed empatico. Essendo un argomento intimo e delicato, parlare del dolore vulvare e delle difficoltà sessuali può essere imbarazzante per la paziente, per cui un ambiente rispettoso è essenziale.

Un rapporto Medico-Paziente efficace nella Vulvodinia

vulvodinia empatia

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REGISTRAZIONE AUDIO DEL WORKSHOP SULLA VULVODINIA: LIBERIAMO LA FORZA CHE NON SAPPIAMO DI AVERE!

1° parte del workshop 

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2° parte del workshop

La ginecologa dott.ssa Pajoncini e la psicoterapeuta dott.ssa Venturini propongono un workshop on line per affrontare il tema della Vulvodinia, un dolore apparentemente sine causa della zona vulvare, poco conosciuto ma molto diffuso, che penalizza fortemente la vita sessuale e psicologica.
L’eredità delle donne è prima di tutto un lascito di consapevolezza verso la propria persona: riconoscere, comprendere, ascoltare e tutelare se stesse. Questa consapevolezza è ancora più rilevante se parliamo di dolore fisico, che è un’esperienza sensitiva ed emotiva influenzata da fattori biologici, psicologici e sociali. Non c’è dolore fisico più intimo e femminile di quello provocato dalla Vulvodinia: il dolore vulvare apparentemente senza causa, che si sviluppa in una parte fisica cruciale per la sessualità e la maternità, un’area spesso muta di cui è difficile parlare. Il primo atto di guarigione nasce dalla presa di coscienza di questo dolore, rifiutando la visione della donna come “naturalmente portata alla sofferenza”, rivendicando il riconoscimento del proprio malessere fisico ed emotivo. Il progetto parte dall’idea che la divulgazione scientifica sia il punto chiave per acquisire tale consapevolezza.

Il workshop si svolgerà  in un dibattito moderato dalla giornalista scientifica dott.ssa Rossella Castelnuovo, con la partecipazione della ginecologa dott.ssa Cinzia Pajoncini e della psicoterapeuta dott.ssa Anna Chiara Venturini, esperte di vulvodinia.

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Conoscere la vulvodinia, 3° video. Entriamo insieme nei meccanismi complessi della vulvodinia per capirne le cause

Qui il video sulle cause della vulvodinia

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LA VULVODINIA: UN INSOPPORTABILE DOLORE INTIMO FEMMINILE. SINTOMI DIAGNOSI E CURA.

SE AVVERTI:

  • - bruciore vulvare (come di una sigaretta o di un acido corrosivo sulla vulva) che può arrivare all’ano o al clitoride e all'uretra,
  • - sensazione di calore anomalo
  • - irritazione, come se ci fosse una abrasione, sino ad arrivare alla presenza di microtagli o tagli veri e propri (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),
  • - sensazione di spilli che entrano nella mucosa,
  • - scariche elettriche o spasmi in vagina,
  • - sensazione di livido e indolenzimento
  • - bruciore uretrale,
  • - bruciori vulvari che vanno e vengono,
  • - fastidio o sensazioni anomale del clitoride
  • - impossibilità di avere i rapporti per il dolore alla penetrazione, all'ingresso della vagina in basso (forchetta), 
  • - sensazione di estrema secchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzati,
  • - continua sensazione di irritazione in un punto della vulva, ma all'osservazione non si evidenzia mai nulla
  • - dolore che aumenta stando seduta, magari stando in macchina o davanti al computer a lungo

POTRESTI AVERE UNA VULVODINIA! 

(i sintomi su riportati sono stati estratti dall'anamnesi di migliaia di pazienti che presentano vulvodinia)

VEDI ANCHE VULVODINIA: LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

La Vulvodinia  (o meglio la sindrome del dolore vulvare) è:

- un fastidio vulvare cronico,

- spesso descritto come bruciore,

- che si verifica in assenza di alterazioni clinicamente visibili e/o in assenza di uno specifico disordine neurologico,

- della durata superiore a 3 mesi,

- che può essere associato a fattori potenziali di sviluppo dei sintomi,

Può comparire spontaneamente o  provocato da stimoli leggeri e apparentemente innocui, che non giustificano il fastidio percepito dalla donna!

Sino a pochi anni fa la maggior parte dei medici ritenevano che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un disturbo di natura psichica, correlato solo a stati di ansia e stress! Per questo motivo le pazienti si sentivano sminuite e incomprese ed erano riluttanti a parlare dei propri sintomi che venivano considerati solo frutto di fantasia. Ancora oggi non viene diagnosticata in molte donne se non molto tardivamente…


I TERRIBILI SINTOMI DELLA VULVODINIA

Nella Vulvodinia i sintomi (dolore, bruciore cronico, sensazione di spilli, scariche elettriche, dolore puntorio, indolenzimento come un livido ecc.) durano da più di tre mesi,  possono comparire spontaneamente senza nessuna causa apparente, oppure al minimo sfioramento, inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. La biancheria intima sembra una tortura e la paziente non vede l'ora di tornare a casa per togliersi tutto. A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e ha sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti. Molto spesso questi sintomi simulano una infezione da candida, ma anche dopo ripetute e lunghe terapie antimicotiche i disturbi non scompaiono.

vulvodinia sintomi
Il calore porta sollievo ai dolori della vulvodinia

I fastidi possono essere altalenanti nella settimana, andare e venire senza motivo, prima durante o dopo la mestruazione, con il freddo, l’umido e in periodi di maggiore stress psicologico, addirittura variare durante la giornata tendendo a peggiorare la sera.

il prurito non e’ un sintomo della vulvodinia

Ma la notte...quasi magicamente...i sintomi si acquietano!

rapporti sessuali dolorosi
il rapporto sessuale è spesso impossibile

Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia!

La paziente ha la sensazione che la vagina si troppo stretta per il rapporto, che ci sia un blocco, uno scalino doloroso da superare. A volte, dopo una difficoltosa penetrazione, il rapporto può essere portato a termine, ma il risultato è spesso la comparsa di abrasioni e tagli sulla zona vulvare che durano giorni e giorni. Frequentemente, dopo i rapporti, compare gonfiore, disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario senza l’evidenza clinica e microbiologica di una cistite batterica.

Nella dispareunia superficiale da vulvodinia, la particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale, l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna con vulvodinia a forti stati di ansia e depressione.

vedi anche: come capisco se ho la vulvodinia?

LA VULVA

La vulva è la parte esterna dell’organo genitale femminile. E' il centro della risposta sessuale femminile. E’ composta da più parti che comprendono:

anatomia della vulva
  1. il monte di Venere,
  2. le grandi labbra,
  3. le piccole labbra,
  4. il clitoride,
  5. il vestibolo,
  6. il meato uretrale esterno
  7. l’introito (ingresso) vaginale.

VEDI ANCHE ANATOMIA E INNERVAZIONE DELLA VULVA E DEL PAVIMENTO PELVICO

COME SI MANIFESTANO I SINTOMI DELLA VULVODINIA

In base alla zona in cui vengono avvertiti i sintomi la vulvodinia può essere definita come localizzata o generalizzata.

Vulvodinia localizzata

vulvodinia localizzata

E' la forma più frequente e tipica delle donne più giovani. Prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia ecc.). Il dolore vulvare è localizzato nella maggior parte dei casi nel vestibolo (vestibolodinia) cioè la zona che circonda l’apertura della vagina e va dall'imene alle piccole labbra (entro la linea di Hart), che può essere sede di eritema di vario grado. Il fastidio è rappresentato spesso da una sensazione di bruciore e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale. Anche in questa forma il dolore può essere costante o saltuario, scatenato da un leggero stimolo o più raramente spontaneo.

Vulvodinia generalizzata.

vulvodinia generalizzata

In questi casi i sintomi sono presenti in tutta la vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo). Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo o scatenato da un leggero stimolo come uno sfioramento o una pressione. A volte il bruciore vulvare interessa la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di eritema (arrossamento). E' più frequente in perimenopausa e rappresenta circa il 20% di tutte le vulvodinie. Può essere provocata ma più frequentemente è spontanea.

La vulvodinia può essere primaria...

i sintomi si manifestano fin dai primi episodi di penetrazione
vaginale
(in concomitanza con l’inizio dell'attività sessuale o con l’utilizzo di assorbenti interni).

oppure può essere secondaria...

i sintomi si presentano successivamente ad un evento (la paziente ricorda un periodo della sua vita senza vulvodinia). La donna può iniziare a provare disagio o modesto dolore all’introito vaginale solo ad un certo punto della sua vita, in occasione di visite ginecologiche, o di rapporti sessuali più intensi, o in periodi di forte stress; successivamente nel tempo può sviluppare episodi di bruciore vestibolare non provocato, fino ad arrivare eventualmente ad una condizione di vulvodinia generalizzata, spontanea, quotidiana.

vedi anche classificazione della vulvodinia

I FATTORI POTENZIALI ASSOCIATI ALLA VULVODINIA

La Vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa, che si manifesta con sintomi molto vari e i medici ancora non hanno la certezza di quali siano le cause esatte.

La ricerca ha mostrato che alcuni fattori possono potenzialmente essere associati allo sviluppo e al mantenimento di questa condizione clinica. Per tale motivo la vulvodinia è inquadrata come una malattia multifattoriale. Le evidenze accumulate finora rendono verosimile l’ipotesi che si instauri una cascata di eventi che portano al manifestarsi della patologia.

fattori associati alla vulvodinia.
I fattori che possono essere associati alla vulvodinia

 

 

DAL SINTOMO ALLA MALATTIA: IL DOLORE

Il dolore è un fenomeno fisiologico con una funzione protettiva e positiva quando è espressione di una corretta risposta adattativa del sistema nervoso che evita o limita un danno tessutale (metto un dito sul fuoco, sento dolore, quindi allontano il dito dal fuoco!). Questo è il dolore nocicettivo, che è causato dall'attivazione dei nocicettori diffusi nel corpo, (recettori termici, di pressione, chimici) i quali rilevano stimoli nocivi che hanno il potenziale di causare danno ai tessuti. 

Il dolore è un fenomeno patologico e dannoso quando è espressione di un’alterata risposta adattativa del sistema nervoso, in assenza di un reale problema tissutale scatenante. Questo è il dolore neuropatico, che è causato da un danno dei neuroni del sistema nervoso coinvolti nella percezione del dolore , senza la presenza effettiva di un danno tessutale. Provoca l'anormale percezione di stimoli che non sarebbero dolorosi ma che vengono "avvertiti" come dolorosi. Il dolore neuropatico è persistente ed è esso stesso una malattia.

Il dolore neuropatico caratteristico della vulvodinia è il risultato finale di una sommatoria di fattori sequenziali che, alterando le terminazioni nervose vulvari, provocano una modificazione della percezione normale trasformandola in dolorosa.

Il dolore neuropatico nell'ipersensibilità vulvare viene descritto come:
Iperalgesia in cui lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità
Allodinia in cui stimoli normalmente non in grado di provocare sensazioni dolorose vengono percepiti come dolorosi (ad esempio stimoli tattili).

Recentemente l' Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha coniato per questo tipo di affezioni il termine di "dolore
nociplastico",
definito come «un dolore con alterata nocicezione senza chiara evidenza di danno tissutale o malattia del sistema nervoso
somatosensoriale». Questa definizione enfatizza l'importanza della sensibilizzazione del sistema nervoso centrale che risponde al dolore cronico aumentandone la percezione.

IL DOLORE NELLA VULVODINIA

Le condizioni cliniche caratterizzate da dolore vulvare vengono distinte clinicamente in due gruppi principali:

  • - il dolore vulvare che compare senza alcuna causa clinica identificabile, che può essere definito VULVODINIA
  • - Il dolore vulvare causato da un disordine specifico, che non rientra in una diagnosi di vulvodinia in quanto ne sono individuabili le cause organiche specifiche.
    • - infettive (vulvovaginiti batteriche, micotiche, herpes..)  
    • - infiammatorie (dermatosi come lichen..)  
    • - neoplastiche
    • - neurologiche (nevralgia posterpetica, compressioni o lesioni del nervo..)
    • - iatrogene (interventi chirurgici..)
    • - da deficit ormonali (la menopausa..)

L'INFIAMMAZIONE NELLA GENESI DELLA VULVODINIA

La vulvodinia è una patologia complessa, in grado di compromettere seriamente la qualità della vita della donna, la cui eziologia, ovvero le cui cause, non sono ancora completamente chiarite,

Numerosi studi indicano come l’infiammazione sia l’elemento principale per l’insorgenza del dolore  della vulvodinia. Una condizione di infiammazione cronica sarebbe in grado creare un danno delle fibre nervose vulvari innescando il dolore neuropatico che porterebbe a una alterata percezione degli stimoli e al perpetuarsi della sintomatologia dolorosa anche quando la causa originaria non agisce più.

L'infiammazione ripetuta e persistente può essere causata da condizioni varie, ad esempio rapporti sessuali dolorosi che provocano microtraumi del vestibolo, cistiti recidivanti, vaginiti recidivanti soprattutto da candida, ipertono del pavimento pelvico, distrofia della mucosa del vestibolo, irritazioni meccaniche come sfregamenti, microtraumi ripetuti da attività sportiva troppo intensa tipo spinning step e bicicletta, trattamenti terapeutici invasivi, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, interventi ginecologici come episiotomia, irritazioni da sostanze chimiche.

l'infiammazione è causata dall'attivazione di una cellula immunitaria chiamata mastocita. I mastociti producono in grande quantità sostanze infiammatorie e sostanze neurotrofiche, molecole che inducono la crescita delle fibre nervose periferiche.

anatomia della vulva


Secondo la teoria patogenetica più recente, i fattori scatenanti e favorenti la vulvodinia provocherebbero l'eccessiva attivazione dei mastociti con un enorme rilascio di sostanze pro-infiammatorie e un alterato accrescimento delle piccole fibre nervose periferiche del nervo pudendo. Le fibre diventano più dense, più superficiali e ramificate. Queste alterazioni delle fibre nervose periferiche le renderebbe maggiormente sensibili ed eccitabili, amplificando il meccanismo di percezione del dolore,  generando l'iperalgesia e l'allodinia che la paziente avverte a livello vulvare. La proliferazione incontrollata delle fibre nervose genera inoltre la produzione di una grande quantità di neurotrasmettitori che agirebbero nuovamente sull'iperattivazione dei mastociti,  incrementando il  processo infiammatorio in un circolo vizioso senza via di uscita. L'infiammazione nel tempo si svincolerebbe dalla causa che l’ha generata continuando ad agire anche ormai in assenza della patologia causale iniziale.

 

IL RUOLO DEL PAVIMENTO PELVICO NELLA VULVODINIA

pavimento pelvico

 

 


Le evidenze scientifiche concordano nel descrivere la vulvodinia come una sindrome le cui principali caratteristiche sono: ipersensibilità vulvare e disfunzione ipertonica del pavimento pelvico.

Le ricerche riportano la presenza di un'aumentata attività del pavimento pelvico nell'80% - 90% delle pazienti con vulvodinia. Viene definito ipertono o iperattività del pavimento pelvico l'aumentata attività del muscolo elevatore dell’ano (il piano muscolare  che sorregge e circonda su 3 lati la vagina, la vulva e il retto),
L'iperattività muscolare è correlata all’intensità della sintomatologia della vulvodinia.
Studi elettromiografici condotti sul pavimento pelvico di pazienti con vulvodinia evidenziano vari tipi di disfunzioni muscolari, principalmente l' ipertono del pavimento pelvico, secondariamente la diminuita capacità contrattile e lo scarso controllo volontario della muscolatura. E' da sottolineare che nella maggior parte dei casi le pazienti non sono consapevoli della propria disfunzione muscolare.

I sintomi minzionali che si manifestano nella vulvodinia quali la difficoltà a iniziare la minzione, la difficoltà a svuotare completamente la vescica, l'urgenza e la frequenza continue, sarebbero causati dall'ipertono del pavimento pelvico.

È ancora oggetto di discussione se la disfunzione muscolare possa essere un fattore predisponente, preesistente alla comparsa del dolore vulvare, o un fattore secondario, successivo allo stato infiammatorio cronico e conseguente al dolore da vulvodinia.

L’ipertono del pavimento pelvico infatti può agire come fattore di predisposizione in due modi:

  • - lo stato cronico di contrattura, attraverso una vasocostrizione prolungata, determina una riduzione del flusso di sangue/ossigeno e nutrienti a livello dei tessuti con conseguente ischemia, liberazione di sostanze pro infiammatorie che causano iperproliferazione delle fibre nervose locali, sintomi dolorosi e comparsa di trigger points dolorosi.
  • - la contrattura, provocando il restringimento dell’introito vaginale, lo sottopone a maggiore trazione durante i rapporti causando frequenti microtraumatismi e conseguenti infiammazioni

Ma l’ipertono del pavimento pelvico potrebbe anche essere una conseguenza del dolore vulvare a causa della contrazione muscolare che la donna metterebbe in atto come reazione di difesa al dolore.

LA DIAGNOSI

La visita ginecologica deve essere mirata a far emergere le alterazioni specifiche presenti nella vulvodinia:

  • - una raccolta completa dell’anamnesi che comprenda tutta la storia clinica della paziente,
  • - un esame obiettivo con la mappatura delle zone dolorose che escluda lesioni presenti riferibili ad altre patologie o infezioni,
  • - un esame della muscolatura del pavimento pelvico con la valutazione delle alterazioni della funzionalità, alterazioni della coordinazione con altri gruppi muscolari, e presenza di trigger/tender points.
  • - lo swab test (test dell’ipersensibilità alla pressione effettuata con l’apice di un cotton fioc - test di Friederich).

Nel sospetto di vulvodinia è importante escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, cistiti e vaginiti, dermatiti e dermatosi, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.

 

SWAB TEST

vulvodinia diagnosi
swab test vulvodinia
test del cotton fiock per valutare il dolore vulvare

Si effettua toccando delicatamente alcuni specifici punti della zona vestibolare con la punta di un cotton fiock (Test di Friedrich). Questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati in presenza di una mucosa rosea e senza lesioni. Questo test è importante anche per la valutazione del dolore nel tempo, in controlli successivi. 

vedi anche il questionario di valutazione della vulvodinia

PERCHE' E’ IMPORTANTE FARE LA DIAGNOSI IL PRIMA POSSIBILE?

Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia senza saperne il perchè! E nessuno ha spiegato loro il motivo di tutti i disturbi che avvertono...spesso la ricerca delle cause procede a tentoni, senza una direzione logica, provando farmaci in modo fortuito nel sempre maggiore scoraggiamento della paziente

La ricerca ci dice che la vulvodinia colpisce fino al 16% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici affermano che l’età di insorgenza è giovanile, usualmente nella terza e quarta decade della vita.

In realtà ho potuto effettuare la diagnosi di vulvodinia in donne che avevano dai 12 ai 80 anni! Con i sintomi più vari e insidiosi che può interpretare solo chi conosce bene questa patologia.

IMPORTANTE E' LA TEMPESTIVITA'  DELLA  DIAGNO, PERCHE' CON IL TRASCORRERE DEL TEMPO E' PIU' DIFFICILE E PIU' LUNGO IL PERCORSO PER CANCELLARE LA MEMORIA DEL DOLORE

GUARIRO’ MAI?

dolore pelvico cronico

 

 

 

Si, guarire è possibile. Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e….. un buon medico!

La terapia è multimodale, poichè deve correggere tutti i meccanismi patogenetici coinvolti che hanno scatenato i sintomi.  Non esiste quindi un protocollo standard  per curare la vulvodinia, è un percorso terapeutico non breve e le cure vanno personalizzate e verificate con un feedback continuo tra medico e paziente.

La terapia mira a ridurre l’iperattività del mastocita, a modulare l'eccessiva risposta al dolore, a rilassare i muscoli del pavimento pelvico, a curare le disfunzioni psicologiche della sindrome dolorosa, a rimuovere le patologie che possano avere innescato il meccanismo infiammatorio iniziale e a riportare la paziente a una condizione fisica, emotiva e psicologica di benessere.

I presidi terapeutici più importanti sono:

Eliminare ogni fattore potenzialmente irritante che possa causare bruciore vulvare (prevenire vaginiti e cistiti, evitare step, spinning, bicicletta, interrompere momentaneamente i rapporti ecc.)

Consigliare adeguate norme igienico-comportamentali (evitare pantaloni stretti, biancheria sintetica, perizoma ecc.). Può essere consigliata una biancheria in maglina di seta naturale medicata che ha una azione antiinfiammatoria e antimicotica/antibatterica.

Usare sempre un lubrificante durante i rapporti

Usare farmaci che riducano l'iperattività del mastocita (Palmitoiletanolamide,  acido alfa-Lipoico, acidi omega3, antiinfiammatori naturali, gel antiinfiammatori locali)

Utilizzare farmaci che desensibilizzino le vie nervose del dolore:

  • Antidepressivi Triciclici (es.amitriptilina)
  • Anticonvulsivanti (es.gabapentina)
  • Antidepressivi SSNRI (es. duloxetina, venflaxina)
  • Cannabidiolo

Farmaci miorilassanti antispastici ad azione centrale (es. Baclofene)

Rieducazione perineale: cognitivizzazione del pavimento pelvico, terapia manuale e mobilizzazione dei tessuti con tecniche di stretching, trattamento dei trigger points dolorosi sec. il protocollo di Standford, respirazione diaframmatica, eliminazione di contrazioni agoniste e antagoniste, automatizzazione della corretta attività muscolare perineale,

BIOFEEDBACK

TECAR TERAPIA del pavimento pelvico

ELETTROSTIMOLAZIONE ANTALGICA (TENS)

RADIOFREQUENZA

TTNS (Stimolazione transcutanea del nervo tibiale posteriore)

Infiltrazioni sottomucose vestibolari di cortisonici+anestetici locali

Tecniche di blocco del Nervo Pudendo 

Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale con EMDR 

vulvodinia guarigione

 

 

E’ CANDIDA………MA NON INNOCUA! Ovvero, come fronteggiare gli attacchi di un fungo.

Care amiche, ho ricevuto recentemente molte mail di ragazze che mi chiedono come fare a guarire da infezioni di candida recidivante......

 Flora microbica

La prima cosa da sapere è che la candida è un fungo saprofita abituale della nostra vagina. Cosa vuol dire saprofita? Vuol dire che la candida è un normale ospite della vagina e che è assolutamente normale che in vagina ce ne sia una certa quantità.

Non è possibile quindi eradicarla completamente e per sempre..... e non ce n’è neanche bisogno!

Perché, se la candida rimane in piccola concentrazione ed è in equilibrio con l’ecosistema vaginale, non provoca alcun fastidio, ma rimane parte, come commensacandida e vaginitele, della normale flora vaginale che è costituita prevalentemente da lattobacilli. 

Spesso però la situazione muta e si altera a causa di eventi esterni, i lattobacilli diminuiscono e si crea una situazione di calo delle difese immunitarie; allora i microrganismi patogeni aumentano di numero, prendono il sopravvento  e colonizzano tutta la vagina cominciando a dare sintomi, ovvero a dare vaginiti.

La candida è uno dei microrganismi che danno più frequentemente vaginite.

Quali sono i sintomi della vaginite da candida?

Il sintomo più tipico è il prurito, interno ed esterno, che può diventare veramente forte e imbarazzante.

rimedi candidaLa donna si lava frequentemente sperando di alleviare il prurito, ma questo non passa. Alcune arrivano a mettere del ghiaccio sulla vulva per diminuire questa sensazione fastidiosa! Bene, non fatelo mai, perché questo sì che provoca dei danni, delle ustioni da gelo, e una ulteriore irritazione.

Vagina con leucorrea a tipo "grumi di ricotta"
Vagina con leucorrea a tipo "grumi di ricotta"

La zona intima si infiamma e compaiono il rossore, il bruciore e le perdite biancastre, a grumi, tipo ricotta.

Spesso gli stessi sintomi vengono anche al partner! Infatti quest'ultimo può essere contagiato col rapporto sessuale e avere anche lui prurito, rossori diffusi, macchiette rosse e spellature a livello del glande.

Che cosa è successo dunque?

Il fungo, viracause candidato in una situazione di aggressività che gli viene consentita dalle mutate condizioni ambientali, diventa patogeno e si trasforma da lievito commensale (di forma ovoidale) in pseudo ifa o ifa  (con forma di filamento sottile) e produce enzimi che gli conferiscono una particolare adesività alla mucosa vaginale e sostanze che provocano irritazione. La mucosa viene invasa dalla candida e compare una intensa risposta immunitaria che si manifesta col rossore e bruciore.

Biofilm di Candida
Biofilm di Candida

Inoltre la candida, come altri microrganismi, ha la capacità di organizzarsi in biofilms, che sono costituiti da un materiale denso (slime) a matrice polisaccaridica prodotto dallo stesso fungo, in cui la candida si annida e prolifica, adesa alle mucose, protetta e inattaccabile dalle terapie e dalle difese immunitarie dell’ospite.

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L’assunzione di antibiotici per via sistemica (per bocca) è la causa più frequente di vaginite da candida antibiotico e candida

Ad esempio, abbiamo preso un ciclo di antibiotici per una infezione ai denti. L’antibiotico agisce ovviamente eliminando tutti i batteri che sono nel cavo orale (questo è l’effetto che volevamo ottenere quando abbiamo cominciato la terapia!). Ma al contempo elimina anche i batteri che sono in tutto il corpo, anche quelli buoni, per cui anche i lattobacilli intestinali e vaginali. 

Vaginite da Candida
Vaginite da Candida (particolare)

La candida invece no!

La candida non risponde e non viene attaccata dalle terapie antibiotiche, ma a questo punto, essendo stati uccisi tutti i competitors nell’ecosistema vaginale, dilaga e si prende quegli spazi che prima erano proprietà dei batteri buoni, provocando la vaginite. In corso di terapia antibiotica pertanto è consigliabile effettuare una cura per prevenire la candida. 

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Che altro può causare la vaginite da candida?

cause candida: rapporti sessualiLa candida può essere causata anche da attività che provocano irritazione della zona vulvare, come spinning e bicicletta, jeans stretti, salvaslip e indumenti sintetici (i famosi perizomi!), che danno sfregamento nelle zone intime delicate.

Il rapporto sessuale può essere una causa di vaginite da candida, sia per contagio diretto da parte del partner, sia soprattutto per le microabrasioni che a volte il rapporto può provocare all’ingresso vaginale, che induce un indebolimento delle difese locali.

cause candida: zuccheriUna alimentazione troppo ricca di lieviti, latticini e zuccheri può alterare il ph vaginale e la concentrazioni degli zuccheri in vagina, e diventare causa predisponente, come pure lo stress intenso e il calo delle difese immunitarie. Inoltre gravidanza e pillola anticoncezionale, che danno un aumento dei livelli plasmatici di estrogeni, possono predisporre alla candida.

rimedi candida

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Come possiamo correre ai ripari quindi?

Intanto facciamo la diagnosi corretta, perché spesso le vaginiti possono essere causate da altri tipi di microorganismi o da più tipi di germi.  le terapie contro la candida non sono efficaci per i batteri, e vice versa!

Per cui andiamo dalla ginecologa e lasciamole fare la diagnosi, che a volte può essere semplice, ma a volte ha bisogno di approfondimenti diagnostici:

Striscio Batterioscopico
Striscio Batterioscopico

    • striscio batterioscopico a fresco (per evidenziare i lieviti in gemmazione o le pseudoife),

  • valutazione del ph vaginale (perché la candida prolifica in ambiente acido mentre i batteri in ambiente basico),

  • tamponi vaginali appropriati (benchè possano risultare negativi anche se la candida è presente!).

Lichen Scleroatrofico Vulvare
Lichen Scleroatrofico Vulvare

Ma soprattutto sarà necessario fare la diagnosi differenziale con altre patologie non infettive che possono presentare alcuni aspetti in comune con la vaginite da candida, come la vulvodinia e il lichen sclero-atrofico (attenzione al prurito e al bruciore che persistono a lungo nonostante le terapie effettuate per debellare la candida!!).

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terapia candida sporadica

CHE TERAPIA?

Per la candida sporadica La terapia potrà essere semplicemente vaginale, con l’applicazione di ovuli (che di solito hanno una maggiore concentrazione del principio terapeutico rispetto alle creme) o creme antimicotiche (derivati azolici: econazolo, miconazolo, sertaconazolo, fenticonazolo ecc.) che in genere risolvono la situazione.

Una terapia interessante, ed efficace anche nella candida resistente agli azolici, è l’applicazione giornaliera, per almeno una settimana, di lipogel a base di acido borico, betaglucano e lattoferrina, che ha un’azione micostatica, lenitiva e immunostimolante. Molte sono le terapie alternative a base di prodotti naturali proposte, come i semi di pompelmo, il tea tree oil, la calendula, l'acido caprilico (per la candida intestinale) ecc.

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La situazione si complica quando la candida diventa recidivante.

Quando la candida comincia a tornare e ritornare, i sintomi non sono più così netti e riconoscibili, diventano più simili a quelli delle vaginiti batteriche, il prurito può essere presente ma spesso compare più bruciore, le perdite possono essere scarse, più omogenee e perdere l’aspetto tipico "a ricotta". I rapporti sono generalmente molto dolorosi, c’è come un senso di secchezza, di qualcosa che si strappa durante la penetrazione….

Anche qui la diagnosi è fondamentale.

E poi che fare?

A questo punto la sola terapia vaginale non basta (anche se a mio avviso rimane comunque un pilastro della terapia della candida ricorrente!).

La terapia sistemica (ossia per bocca) ha un ruolo importante nella prevenzione delle recidive e inoltre ha lo scopo di bonificare anche gli eventuali foci presenti nell’intestino.

terapia farmacologica candidaSul bugiardino di alcuni farmaci troverete che la posologia consigliata per la terapia della candidosi complicata è una sola compressa di fluconazolo per bocca. Purtroppo ormai non è quasi mai così, perché attualmente la candida, come altri batteri, ha sviluppato una notevole resistenza alle terapie convenzionali utilizzate da molto tempo, e una terapia breve difficilmente sortisce effetto neccessario. In più, alcune specie di candida come C. krusei, C. glabrata e C. lusitaniae hanno una resistenza innata o acquisita agli azoli ed altri antifungini. 

Fluconazolo
Fluconazolo

Per cui, per la cura della candida recidivante spesso è necessario "andarci giù un po’ pesanti”, utilizzando farmaci sistemici a lungo, con richiami settimanali anche per mesi.

La terapia di prima scelta è il Fluconazolo somministrato giornalmente in compresse di 100, 150 o 200 mg. 

Gli schemi posologici possono variare molto, iniziando con una somministrazione di attacco di una compressa per 10 gg, e poi proseguendo con singole somministrazioni settimanali, per 3/6 mesi.

Come seconda scelta si può usare l’itriconazolo compresse da 100 mg,  2 compresse al dì, a stomaco pieno perché si assorbe meglio, per 3 giorni ogni 15 giorni per 3/6 mesi.

Acetilcisteina
Acetilcisteina

E’ utile anche l’assunzione di sostanze ad azione mucolitica per sciogliere i biofims micotici che sono adesi alla mucosa vaginale e che sono in parte causa della ricorrenza dell’infezione. 

Nel caso in cui sia evidente che la causa scatenante della candida ricorrente è il rapporto sessuale, con un nesso di causa ed effetto, può essere una scelta terapeutica ragionevole l’applicazione in vagina di una o due dosi di crema a base di acido borico dopo il rapporto. 

Ma soprattutto è necessario andare a ricostruire, con la somministrazione protratta nel tempo di probiotici e lattobacilli, quell’ecosistema vaginale e intestinale che, essendo alterati, hanno permesso l’instaurarsi di una micosi recidivante. 
yogurt e candidaUna curiosità: molte donne utilizzano in vagina yogurt bianco senza zucchero per ripristinare la flora batterica lattobacillare.

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