Viene denominata vulva la parte esterna dei genitali femminili.
La vulva è il centro della risposta sessuale femminile. I limiti vanno anteriormente dal monte di Venere e posteriormente all’ano. Il confine laterale giace nelle pieghe genito-crurali (inguine).
La vulva include:
il monte di venere o monte del pube,
le grandi labbra,
le piccole labbra,
il prepuzio o cappuccio clitorideo,
il clitoride,
il vestibolo vulvare.
il meato uretrale esterno
Il monte di Venere è costituito da un cuscinetto di grasso nella parte anteriore della vulva, ricoperto da cute e peli pubici.
Forse non tutti sanno che la rimozione totale dei peli pubici, attualmente di moda fra le donne, provoca una evidente alterazione della temperatura, dell’umidità e della protezione della zona vulvare.
Le grandi labbra sono 2 pliche cutanee simmetriche che anteriormente si inseriscono sul monte di Venere e posteriormente scendono verso l'ano fondendosi nella commissura posteriore.
Le piccole labbra sono due pliche cutanee comprese all’interno delle grandi labbra, si fondono anteriormente a formare il cappuccio clitorideo, scendono lateralmente a circondare l'apertura vaginale e si fondono posteriormente al vestibolo a formare la forchetta posteriore. Sulle piccole labbra la pelle si assottiglia e diviene delicata.
Il clitoride è localizzato in alto alla fusione delle piccole labbra, sotto il cappuccio clitorideo.E' organo ricco di vasi e nervi, costituito dall’unione di due corpi cavernosi cilindrici formati da tessuto erettile (come i corpi cavernosi del pene maschile), che si riempie di sangue, si gonfia e si dilata durante la stimolazione sessuale.
Il meato uretrale esterno è l'apertura esterna dell' uretra. È il punto in cui l'urinasbocca all'esterno, si trova al di sotto del clitoride ed è delimitato lateralmente dall'area vestibolare.
La regione vestibolare
È un’area triangolare con apice anteriore e base posteriore, compresa tra il clitoride e la regione della forchetta posteriore.
Viene delimitato dalla linea di Hart, che demarca la giunzione fra l’epitelio non cheratinizzato del vestibolo e quello cheratinizzato della faccia interna delle piccole labbra. Al di sotto della mucosa è presente una ricca ramificazione di terminazioni libere del nervo pudendo, maggiore rispetto a quella presente nella vagina, che trasmette stimoli tattili e dolorifici.
Questa zona riveste un importante ruolo anatomo-funzionale durante i rapporti sessuali per due motivi:
Subisce una forte trazione durante la penetrazione, soprattutto nella zona infero-posteriore della forchetta.
È responsabile della lubrificazione in quanto in questa regione si ritrovano gli sbocchi delle ghiandole di Bartolini e delle ghiandole vestibolari minori, che secernono muco lubrificante, le quali sono regolate nella loro funzione secretoria dalle terminazioni nervose vestibolari
L'INNERVAZIONE DELLA VULVA
La vulva è innervata da rami labiali anteriori del nervo ilioinguinale, dal nervo genitofemorale e da rami del nervo pudendo.
In vicinanza della tuberosità ischiatica, il nervo pudendo si divide in tre branche: il nervo dorsale del clitoride, il nervo perineale (che innerva le grandi labbra e il perineo), il nervo rettale inferiore (che innerva l’area perineale). Il nervo pudendo innerva anche lo sfintere anale esterno e i muscoli profondi del triangolo urogenitale.
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LA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO
I muscoli del pavimento pelvico sono divisi in 3 strati.
I muscoli superficiali del pavimento pelvico (bulbocavernoso, ischiocavernoso e superficiale trasverso del perineo) che costituiscono nel loro insieme il DIAFRAMMA UROGENITALE. Il diaframma urogenitale esplica la sua attività nella funzione sessuale, aumentando l’ingorgo del clitoride, chiudendo la vagina come risposta riflessa per aumentare il piacere sessuale, facilitando la chiusura dell’uretra e dell’ano per la continenza.
Lo strato medio che comprende il muscolo perineale trasverso profondo e lo sfintere uretrale.
I muscoli profondi del pavimento pelvico includono l’elevatore dell’ano (pubococcigeo, ileococcigeo e puborettale) e il muscolo coccigeo.
Il corpo perineale è il grosso nucleo tendineo centrale a cui si attaccano i tre strati muscolari del pavimento pelvico.
La funzione neurovascolare della muscolatura del pavimento pelvico è provvista dalla arteria e vena pudenda e dal nervo pudendo, che passano attraverso il canale di Alcock. I muscoli profondi del pavimento pelvico sostegno i visceri e gli organi addominali, danno stabilità alla pelvi e alla colonna vertebrale, aiutano la respirazione, regolano la chiusura degli sfinteri per la funzione urinaria e intestinale, intervengono nella funzione sessuale.
L’attuale definizinone di VULVODINIA secondo la Società Internazionale per lo Studio delle Malattie Vulvo-Vaginali è:
fastidio vulvare che dura da almeno 3 mesi, che non ha una chiara causa identificabile e che può avere potenziali fattori associati.
La diagnosi viene fatta per esclusione (ovvero per l’assenza di altre patologie dimostrabili) poiché la vulvodinia è una malattia da dolore "sine causa".
CHE DIMENSIONE HA IL PROBLEMA?
Fino a circa 40 anni fa non esistevano pubblicazioni in merito. Nel 1978, Dodson e Friedrich descrissero questa condizione in cui le donne riferivano dolore vulvare e dispareunia, in cui non si osservavano evidenti reperti clinici, interpretandola come dolore psicogeno e chiamandola vulvovaginite psicosomatica.
La malattia può presentarsi in donne di tutte le età, dall’infanzia alla senescenza, anche se la fascia di età più colpita è tra i 20 e i 50 anni.
Uno studio effettuato da Landry nel 2009 ha evidenziato che questa malattia viene diagnosticata prevalentemente nelle giovani donne, con un iniziale comparsa dei sintomi fra i 18 e 25 anni.
Nonostante si tratti di una condizione clinica poco conosciuta, non è una malattia rara: uno studio epidemiologico condotto negli Stati Uniti nel 2012, rilevava una prevalenza della malattia del 16% nelle donne dai 18 ai 64 anni (1 donna su 7). In Spagna, uno studio pubblicato nel 2019 ha dimostrato che la prevalenza nel corso della vita raggiunge il 13% di tutte le donne. Nel 2012 Il National Istitute of Health ha evidenziato che il 60% delle pazienti con sintomi da vulvodinia aveva consultato almeno 3 medici e il 40% rimaneva ugualmente senza diagnosi anche dopo 3 consulti. Solo 1.4 % delle donne che si rivolgevano al medico avevano una diagnosi precisa.
Questi dati sull’incidenza della malattia molto probabilmente sono sottostimati in quanto, nonostante si tratti di una problematica molto diffusa, spesso non è diagnosticata, quindi non emerge e non viene curata per molti anni. Negli ultimi anni però si è osservato un aumento esponenziale degli studi scientifici pubblicati sulla vulvodinia, sia per la maggiore consapevolezza da parte delle donne che per un'aumentata attenzione e capacità diagnostica da parte dei medici.
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QUALITA' DI VITA
Il grafico descrive le esperienze comunemente vissute dalle donne con vulvodinia e le loro correlazioni. Sicuramente vivere con la vulvodinia limita molte attività della vita quotidiana come stare seduti a lungo, avere rapporti sessuali e fare esercizio fisico. (Donaldson 2010). Nei casi più severi può equivalere ad avere una disabilità fisica che impedisce di continuare a lavorare. Alcuni studi hanno sottolineato che il livello di qualità di vita di donne con vulvodinia è inferiore a quella dei trapiantati renali e di pazienti con multiple fratture da osteoporosi. (Xie 2012). L’isolamento sociale è frequente e solo 1 donna su 4 dichiara di poter parlare liberamente con altre donne dei propri problemi vulvari.
Il pisolino pomeridiano e’ associato alla diminuzione della pressione sanguigna e alla riduzione delle medicine antiipertensive!
Questi sono i risultati di uno studio presentato all'ultimo Meeting annuale della European Society of Cardiology effettuato su 386 pazienti di età media affetti da ipertensione.
I risultati mostrano che le persone che fanno regolarmente il pisolino pomeridiano hanno una diminuzione media del 5% della pressione sistolica sanguigna nelle 24 ore rispetto ai soggetti che non dormono il pomeriggio. I livelli di velocità dell’onda pulsatile sono più bassi dell’11% e il diametro dell’atrio sinistro più piccolo del 5%.
Inoltre le persone che fanno regolarmente il pisolino pomeridiano usano una minore quantità di farmaci.
La cistite batterica cronica è una infezione ricorrente della vescica, tipica del sesso femminile, spesso sottovalutata e trattata in modo inadeguato.
ANATOMIA DELLA PELVI FEMMINILE
Infatti la cistite batterica cronica viene considerata semplicemente come…...... la ripetizione ravvicinata di singoli episodi di cistite acuta!
E come tale viene curata…..
La cistite batterica acuta è una delle infezioni femminili più comuni nella donna, e il 50-60% delle donne adulte avrà una cistite nella sua vita. Generalmente il primo episodio coincide con l'inizio dei rapporti sessuali. Nella maggior parte dei casi le cistiti sono “non complicate”, ovvero compaiono in donne sane che non hanno alcuna alterazione delle vie urinarie.
La cistite batterica cronica o ricorrente viene definita come la comparsa di 3 o più episodi di cistite in un anno. L’incidenza della cistite batterica ricorrente non è certa, ma alcuni studi riportano una percentuale di recidiva intorno al 27-40% di tutte le cistiti acute. La maggior parte delle cistiti ricorrenti si presentano entro i primi 3 mesi dalla infezione primaria.
Il 60% delle cistiti batteriche croniche ricorrenti è rappresentato da cistiti post-coitali (cistiti dopo rapporto), cioè infezioni urinarie che compaiono 24-48 ore dopo un rapporto sessuale (che pensate?...non può essere un caso!!)
La cistite batterica cronica è considerata una “reinfezione” quando è provocata da un batterio diverso da quello che ha causato il precedente episodio; è considerata una "ricorrenza" quando è causata dallo stesso batterio ma dopo che ci sia stata un’urinocoltura negativa o un intervallo di tempo di almeno 2 settimane tra le due infezioni. E’ invece considerata una “persistenza” quando, nonostante l’effettuazione di una adeguata terapia, continua ad essere presente lo stesso batterio iniziale, in un tempo inferiore a 2 settimane.
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CISTITE BATTERICA CRONICA: CHE SINTOMI POSSO AVERE?
I sintomi sono pressochè sovrapponibili a quelli della cistite acuta, ma spesso sono meno acuti e più persistenti.
Bisogno frequente e urgente di urinare
Sensazione di peso in vescica
Bruciore e/o dolore vescicale più o meno costante, che aumenta alla minzione
Bruciore e/o dolore uretrale
Minzioni notturne ripetute
Pollachiuria (cioè necessità di urinare più frequentemente del normale)
Rapporti sessuali dolorosi
A volte sangue nelle urine
A volte cattivo odore nelle urine
A volte febbre e dolore addominale
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LE CAUSE DELLA CISTITE BATTERICA CRONICA
I batteri uropatogeni che provocano la cistite fanno parte della flora fecale (vengono cioè dall'intestino). La normale flora batterica dell'area periuretrale, vulvare e perineale viene rimpiazzata da batteri uropatogeni a causa della contaminazione con la flora fecale provocata SOPRATTUTTO DAL RAPPORTO SESSUALE. Gli uropatogeni colonizzano la vagina e l’uretra distale e successivamente ascendono nella vescica e causano l’infezione. Il meccanismo di propagazione è lo stesso, sia per le cistiti sporadiche che per quelle ricorrenti.
Il batterio più frequentemente coinvolto nella cistite cronica è l’Escherichia coli, che è responsabile di oltre l’80% di tutti episodi di cistite.
Altri patogeni sono lo Staphylococcus saprophyticus, la Klebsiella pneumoniae e il Proteus mirabilis, responsabili di circa il 4% dei casi.
Quando l’infezione iniziale è causata da E. coli, il rischio di reinfezione entro i 6 mesi successivi è molto alto.L’E. coli presenta infatti importanti fattori di virulenza che ne facilitano il legame e la penetrazione nell’epitelio della vescica e dell’uretra, incrementando la sua capacità di provocare la cistite: le fimbrie del batterio, che promuovono l’adesione alle mucose e alla matrice tissutale dell’ospite, la capsula, che ricopre e difende il batterio dalle difese immunitarie dell’ospite, il flagello, responsabile della motilità del batterio, che facilita il contatto di questo con le cellule epiteliali superficiali del tratto urinario, la produzione di alcune molecole adesive in grado di far aderire selettivamente il batterio ai recettori delle cellule epiteliali, la produzione di tossine, citochine ed altro.
Inoltre i recenti studi mostrano come l’ E. coli formi grandi serbatoi di batteri dormienti negli strati superficiali e profondi della parete vescicale che si radicano nei tessuti già dopo una prima infezione, racchiusi e protetti da una rete di matrice polimerica prodotta da loro stessi detta biofilm,Queste comunità di batteri, annidati dentro la matrice che aderisce alla superficie dell'urotelio, sono difficilmente aggredibili dai meccanismi immunitari dell’ospite e dalla terapia antibiotica e, riattivandosi regolarmente a seguito di eventi scatenanti, possono dar luogo a infezioni recidivanti.
l’Escherichia coli penetra nelle cellule dell'urotelio e forma i biofilm batterici; a seguito di un evento scatenante si moltiplica fino al punto da provocare la lisi cellulare e fuoriuscire in vescica (soprattutto durante un rapporto sessuale...RICORDATE LE CISTITI POST-COITALI!!); infetta nuovamente l’urina replicandosi e aumentando le sue colonie e provoca una ulteriore cistite. La causa prima della cistite cronica è una reinfezione che parte dall’interno del corpo stesso!
E’ però indubitabile che, sebbene nella maggior parte dei casi la cistite cronica sia preceduta da una infezione batterica acuta, l’infezione cronica non è legata alla sola presenza dei batteri nelle urine.
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LE DIFESE DELLA VESCICA: QUELLO CHE FUNZIONA BENE...
Il sistema urinario ha molteplici meccanismi di difesa per mantenere le urine sterili e contrastare la colonizzazione batterica:
Il flusso urinario, che dirigendosi dalla vescica verso l’esterno lava via i microbi non adesi o poco adesi alla mucosa. Il rallentamento del flusso, l’aumento del residuo post-minzionale (tipicamente nel prolasso vescicale) l’incontinenza, sono fattori predisponenti l’infezione urinaria.
Il pH urinario acido, la presenza di sali, urea e sostanze acide nelle urine, che riducono la sopravvivenza batterica nel tratto urinario. Quando il pH urinario sale cala il potere protettivo.
La glicoproteina di Tamm-Horsfall che è presente nelle urine di un soggetto sano, chela gli antigeni dell’ E. Coli agendo sulle fimbrie e sulle proteine di adesione che vengono intrappolate, creando un complesso glicoproteina/batterio che viene eliminato con le urine.
L’aumentata recettività delle cellule uroteliali all’adesione batterica, che è geneticamente determinata. La secrezione di anticorpi nei fluidi corporei (IgA nella saliva, secreto uretrale o vaginale, ecc) ha un effetto protettivo verso le infezioni batteriche. Studi effettuati hanno mostrato che il 20% delle donne non secerne localmente questi anticorpi (chiamate "non secretrici") e pertanto queste donne hanno un aumentato rischio di infezioni urinarie ricorrenti, soprattutto in post-menopausa.
Il rivestimento della mucosa vescicale. L’urotelio (lo strato interno della vescica) è rivestito da una sostanza protettiva mucinosa chiamata GAG (glucosamminoglicano). Il GAG ha una molteplicità di funzioni e si comporta sia come barriera “fisica” che come fattore antiaderente e di difesa contro infezioni e agenti irritanti (es. alcool, peperoncino ecc.). Una diminuzione patologica del GAG provoca un assottigliamento o un “buco” nella barriera mucinosa dell’urotelio, con un indebolimento della sua funzione protettiva e un danneggiamento della sottostante parete vescicale. In questa situazione infatti, i batteri, presenti in vescica adesi in biofilms, oltrepassano la barriera uroteliale, raggiungono lo spazio interstiziale, si annidano e diffondono l’infezione, provocando l’infiammazione cronica dei tessuti della vescica e l'irritazione dei muscoli vescicali, spasmo e dolore.
Il sigillo uretrale. Le varie strutture che compongono l’uretra, strato mucoso, sottomucoso e muscolare, sigillano il lume uretrale impedendo, da una parte, all'urina contenuta nella vescica di fuoriuscire, dall’altra, ai batteri proveniente dalla vulva e dal perineo di risalire e colonizzare le urine in vescica. Il rapporto sessuale, traumatizzando l’uretra e indebolendo questo meccanismo di chiusura, può creare una condizione favorente la colonizzazione batterica. Inoltre, il calo ormonale dato dalla menopausa, provoca la parziale atrofia di questi tessuti estrogenodipendenti indebolendo il sigillo.
Gli estrogeni, che favoriscono la colonizzazione vaginale e dell’uretra distale da parte di Lattobacilli che concorrono a mantenere un pH acido inibendo la crescita dei patogeni. Le donne in postmenopausa sono maggiormente suscettibili alle UTI in quanto, in carenza di estrogeni, gli uropatogeni aderiscono alle cellule epiteliali in maggior numero.
Il pH vaginale, che fisiologicamente acido aiuta a mantenere un normale ecosistema che si oppone alla colonizzazione batterica. Un pH di 5 o superiore è associato alla vaginosi batterica, vaginite e cistite.
La flora intestinale. L’alterazione dell’equilibrio della flora batterica intestinale può provocare una crescita eccessiva di entrobatteriacee, batteri intestinali tra cui sono compresi gli uropatogeni, in particolare l’E. coli. Inoltre la stipsi è un altro fattore intestinale predisponente le infezioni urinarie ricorrenti.
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...E QUELLO CHE NON FUNZIONA!
Il rapporto sessuale. Circa il 60% delle infezioni urinarie ricorrenti compaiono 1 o 2 giorni dopo il rapporto sessuale (cistite post-coitale). Il rischio di cistite aumenta di 3-4 volte il secondo giorno dopo il rapporto, sia nell’età fertile che in menopausa. Anche la frequenza dei rapporti sessuali è collegata al rischio di cistiti ricorrenti post-coitali. Il calo del desiderio sessuale, la mancanza di lubrificazione, la traumatizzazione dell’area periuretrale da parte del rapporto, attivano un processo di infiammazione locale che indebolisce le difese tissutali.
Il freddo!E noto che un improvviso cambiamento della temperatura ambientale (aria condizionata, bagni freddi ecc.) può precipitare la ricomparsa di una infezione urinaria.
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COSA AUMENTA IL RISCHIO DI CISTITE RECIDIVANTE?
Esistono dei fattori di rischio associati alle cistiti croniche:
Precedenti cistiti acute
Alta frequenza di rapporti sessuali, alto numero di partners sessuali, uso di spermicidi,
Precoce età della prima infezione urinaria (inferiore a 15 anni)
Storia di cistite cronica nella madre
Storia di cistite nell'infanzia
Atrofia vaginale da carenza estrogenica
Incontinenza urinaria, prolasso vescicale e residuo urinario postminzionale.
Dismicrobismo intestinale
Alterazione delle difese immunitarie
Predisposizione genetica
Malattie metaboliche (diabete)
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LE CONSEGUENZE PSICOLOGICHE
Il danno prodotto dall’infiammazione cronica non è solamente localizzato a livello vescicale. La cronicizzazione dello stimolo algogeno (dolorifico) provoca a sua volta un abbassamento della soglia del dolore a livello cerebrale. Infatti, come risposta a questi segnali dolorosi che si ripetono continuamente, il cervello produrrà prima sintomi di ansia e poi via via, al permanere del dolore, di depressione.La donna percepisce questa malattia come una fragilità, un disagio, che le impedisce di vivere la sua vita pienamente, di programmare qualsiasi cosa nell’attesa angosciosa dello scatenamento dei sintomi. Anche la vita sentimentale spesso risente dell’impossibilità di vivere serenamente i rapporti sessuali (che scatenano il dolore). Ecco perché questo tipo di disturbi “inspiegabilmente” diminuisce fino a scomparire durante la notte, quando cala l’attenzione spasmodica ad essi rivolta, per aumentare invece quando la donna non è distratta da altri impegni importanti, tipicamente nei fine settimana.
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CHE CURE PER LA CISTITE CRONICA?
Da tutto quanto esposto consegue la necessità di intervenire il più presto possibile sui primitivi fattori predisponenti prima che questi a loro volta generino ulteriore cronicizzazione.
La terapia delle infezioni urinarie è complessa e spesso si protrae a lungo. Si basa sulla somministrazione di antibiotici, sulla prevenzione delle ricorrenze, sullo scioglimento dei biofilms batterici e soprattutto sulla ricolonizzazione di intestino, vagina e vescica con lattobacilli, i “bacilli buoni e protettivi”.
La terapia antibiotica mira a eradicare i batteri dalle urine e dai tessuti vescicali. A volte è necessario utilizzare terapie antibiotiche preventive a lungo termine e a basso dosaggio, per mantenere una bassa ma costante concentrazione di antibiotico nelle urine e contrastare la replicazione e l'aggressiva diffusione dei batteri che si liberano dai biofilms, soprattutto durante e dopo i rapporti sessuali.
Come abbiamo visto, però, gli uropatogeni possiedono questa grande capacità di adesione e penetrazione che li rende difficilmente attaccabili e li protegge dagli agenti antimicrobici. Gli antibiotici pertanto, a parte nella terapia d'attacco per la cistite acuta in cui i batteri sono liberi nelle urine o adesi solo superficialmente sull’urotelio, hanno poca efficacia sui batteri protetti dai biofilms intracellulari.
Da qui la necessità di utilizzare alcuni integratori che, pur non avendo attività antibiotica, hanno dimostrato una spiccata capacità di legarsi alle fimbrie dei batteri, intrappolandoli come in una rete da pesca e formando aggregati batterio/integratore che vengono eliminati con le urine ad ogni minzione. Inoltre si sono dimostrate efficaci anche sostanze che, grazie alla loro azione mucolitica e proteolitica, hanno mostrato la capacità di sciogliere i biofilms batterici.
Quando l'infezione cronica ha generato uno stato di infiammazione tessutale autoperpetuantesi e, accanto ai sintomi urinari tipici della cistite, compaiono spasmo dei muscoli perineali e iperalgesia, è necessario utilizzare una terapia per il dolore neuropatico.
TERAPIA ANTIBIOTICA
Terapia antibiotica preventiva low-dose di lunga durata
interessa sia le vie urinarie che il tratto intestinale e genitale. Gli effetti collaterali includono la comparsa di candidosi vaginale e orale, rush cutanei, nausea, sviluppo di antibioticoresistenza, ma generalmente non compaiono sintomi gravi con nessun antibiotico.
Terapia antibiotica post-coitale preventiva
La profilassi con antibiotico post-coitale si è dimostrata efficace nei casi in cui l'attività sessuale rappresenti il fattore scatenante l'infezione (quasi sempre!). La terapia consiste nell'assunzione di una singola dose a basso dosaggio di antibiotico entro 2 ore dal rapporto sessuale.
PROTEZIONE E RIPARAZIONE DELLA MUCOSA VESCICALE
Terapia con acido ialuronico e condroitinsolfato
ricostituzione del GAG parietale con somministrazione di acido ialuronico e condroitinsolfato per istillazione endo-vescicale o per bocca. Questa sostanza aumenta e accelera il processo di riparazione dello strato mucinoso dell’urotelio formato dal GAG
RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE NERVOSA DELLO STIMOLO DOLOROSO
Amitriptilina.
I canali del sodio sono responsabili della conduzione dell’impulso lungo la fibra nervosa. Quando una fibra nervosa “si infiamma” i canali del sodio si moltiplicano a dismisura. L’amitriptilina blocca i canali del sodio “in eccesso” e ha sulla fibra nervosa un’attività anti-infiammatoria, rallentando, fino a bloccare, la trasmissione dell’impulso doloroso.
Palmitoiletanolamide.
Riduce l'iperattività del mastocita e modula il dolore neuropatico
TERAPIA CON RIMEDI NATURALI: GLI INTEGRATORI
D - Mannosio.
E' uno zucchero semplice che viene estratto dalla corteccia del larice. Una volta assorbito, ha la caratteristica specifica di non essere utilizzato come nutrimento. I batteri ciliati (come Escherichia Coli ), incontrando le molecole di mannosio libero nell'urina, vi si legano grazie ai loro recettori e creano la forma complessa mannosio + patogeno, rimanendo intrappolati e venendo allontanati dalla vescica con la minzione.
Mirtillo Rosso
Studi recenti hanno dimostrato che una alta concentrazione di estratto di mirtillo rosso riduce la produzione di ureasi, un enzima che facilita la diffusione dell’infezione e limita i movimenti dei batteri che colonizzano le urine. Il movimento è infatti un fattore chiave nella diffusione dell’infezione perchè i batteri “nuotano” nelle urine per diffondersi e sfuggire al sistema immunitario.
N-acetil-cisteina.
E' un integratore antiossidante, citoprotettore e mucolitico. Agisce sciogliendo la rete proteica del biofilms che intrappolano e nascondono i batteri all'interno della vescica.
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E POI..........
utilizzare una dieta priva di sostanze pro-infiammatorie e priva di nickel
lubrificare la vagina durante i rapporti
ricolonizzare la vagina con bacilli “buoni” (bacillo di Doderlain)
ricolonizzare e riequilibrare la flora intestinale con lattobacilli
- bruciore vulvare (come di una sigaretta o di un acido corrosivo sulla vulva) che può arrivare all’ano o al clitoride e all'uretra,
- sensazione di calore anomalo
- irritazione, come se ci fosse una abrasione, sino ad arrivare alla presenza di microtagli o tagli veri e propri (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),
- sensazione di spilli che entrano nella mucosa,
- scariche elettriche o spasmi in vagina,
- sensazione di livido e indolenzimento
- bruciore uretrale,
- bruciori vulvari che vanno e vengono,
- fastidio o sensazioni anomale del clitoride
- impossibilità di avere i rapporti per il dolore alla penetrazione, all'ingresso della vagina in basso (forchetta),
- sensazione di estremasecchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzati,
- continua sensazione di irritazione in un punto della vulva, ma all'osservazione non si evidenzia mai nulla
- dolore che aumenta stando seduta, magari stando in macchina o davanti al computer a lungo
POTRESTI AVERE UNA VULVODINIA!
(i sintomi su riportati sono stati estratti dall'anamnesi di migliaia di pazienti che presentano vulvodinia)
La Vulvodinia (o meglio la sindrome del dolore vulvare) è:
- un fastidio vulvare cronico,
- spesso descritto come bruciore,
- che si verifica in assenza di alterazioni clinicamente visibili e/o in assenza di uno specifico disordine neurologico,
- della durata superiore a 3 mesi,
- che può essere associato a fattori potenziali di sviluppo dei sintomi,
Può comparire spontaneamente o provocato da stimoli leggeri e apparentemente innocui, che non giustificano il fastidio percepito dalla donna!
Sino a pochi anni fa la maggior parte dei medici ritenevano che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un’alterazione di natura psicosomatica, correlata solo a stati di ansia e stress! Per questo motivo le pazienti si sentivano sminuite e incomprese ed erano riluttanti a parlare dei propri sintomi che venivano considerati solo frutto di fantasia. Ancora oggi non viene diagnosticata in molte donne se non molto tardivamente…
I TERRIBILI SINTOMI DELLA VULVODINIA
Nella Vulvodinia i sintomi (dolore, bruciore cronico, sensazione di spilli, scariche elettriche, dolore puntorio, indolenzimento come un livido ecc.) durano da più di tre mesi, possono comparire spontaneamente senza nessuna causa apparente, oppure al minimo sfioramento, inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. La biancheria intima sembra una tortura e la paziente non vede l'ora di tornare a casa per togliersi tutto. A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e ha sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti. Molto spesso questi sintomi simulano una infezione da candida, ma anche dopo ripetute e lunghe terapie antimicotiche i disturbi non scompaiono.
I fastidi possono essere altalenanti nella settimana, andare e venire senza motivo, prima durante o dopo la mestruazione, con il freddo, l’umido e in periodi di maggiore stress psicologico, addirittura variare durante la giornata tendendo a peggiorare la sera.
il prurito non e’ un sintomo della vulvodinia
Ma la notte...quasi magicamente...i sintomi si acquietano!
Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia!
La paziente ha la sensazione che la vagina si troppo stretta per il rapporto, che ci sia un blocco, uno scalino doloroso da superare. A volte, dopo una difficoltosa penetrazione, il rapporto può essere portato a termine, ma il risultato è spesso la comparsa di abrasioni e tagli sulla zona vulvare che durano giorni e giorni. Frequentemente, dopo i rapporti, compare gonfiore, disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario senza l’evidenza clinica e microbiologica di una cistite batterica.
Nella dispareunia superficiale da vulvodinia, la particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale, l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna con vulvodinia a forti stati di ansia e depressione.
In base alla zona in cui vengono avvertiti i sintomi la vulvodinia può essere definita come localizzata o generalizzata.
Vulvodinia localizzata
E' la forma più frequente e tipica delle donne più giovani. Prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia ecc.). Il dolore vulvare è localizzato nella maggior parte dei casi nel vestibolo (vestibolodinia) cioè la zona che circonda l’apertura della vagina e va dall'imene alle piccole labbra (entro la linea di Hart), che può essere sede di eritema di vario grado. Il fastidio è rappresentato spesso da una sensazione di bruciore e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale. Anche in questa forma il dolore può essere costante o saltuario, scatenato da un leggero stimolo o più raramente spontaneo.
Vulvodinia generalizzata.
In questi casi i sintomi sono presenti in tutta la vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo). Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo o scatenato da un leggero stimolo come uno sfioramento o una pressione. A volte il bruciore vulvare interessa la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di eritema (arrossamento). E' più frequente in perimenopausa e rappresenta circa il 20% di tutte le vulvodinie. Può essere provocata ma più frequentemente è spontanea.
La vulvodinia può essere primaria...
i sintomi si manifestano fin dai primi episodi di penetrazione vaginale (in concomitanza con l’inizio dell'attività sessuale o con l’utilizzo di assorbenti interni).
oppure può essere secondaria...
i sintomi si presentano successivamente ad un evento (la paziente ricorda un periodo della sua vita senza vulvodinia). La donna può iniziare a provare disagio o modesto dolore all’introito vaginale solo ad un certo punto della sua vita, in occasione di visite ginecologiche, o di rapporti sessuali più intensi, o in periodi di forte stress; successivamente nel tempo può sviluppare episodi di bruciore vestibolare non provocato, fino ad arrivare eventualmente ad una condizione di vulvodinia generalizzata, spontanea, quotidiana.
La Vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa, che si manifesta con sintomi molto vari e i medici ancora non hanno la certezza di quali siano le cause esatte.
La ricerca ha mostrato che alcuni fattori possono potenzialmente essere associati allo sviluppo e al mantenimento di questa condizione clinica. Per tale motivo la vulvodinia è inquadrata come una malattia multifattoriale. Le evidenze accumulate finora rendono verosimile l’ipotesi che si instauri una cascata di eventi che portano al manifestarsi della patologia.
Il dolore è un fenomeno fisiologico con una funzione protettiva e positiva quando è espressione di una corretta risposta adattativa del sistema nervoso che evita o limita un danno tessutale (metto un dito sul fuoco, sento dolore, quindi allontano il dito dal fuoco!). Questo è il dolore nocicettivo, che è causato dall'attivazione dei nocicettori diffusi nel corpo, (recettori termici, di pressione, chimici) i quali rilevano stimoli nocivi che hanno il potenziale di causare danno ai tessuti.
Il dolore è un fenomeno patologico e dannoso quando è espressione di un’alterata risposta adattativa del sistema nervoso, in assenza di un reale problema tissutale scatenante. Questo è il dolore neuropatico, che è causato da un danno dei neuroni del sistema nervoso coinvolti nella percezione del dolore , senza la presenza effettiva di un danno tessutale. Provoca l'anormale percezione di stimoli che non sarebbero dolorosi ma che vengono "avvertiti" come dolorosi. Il dolore neuropatico è persistente ed è esso stesso una malattia.
Il dolore neuropatico caratteristico della vulvodinia è il risultato finale di una sommatoria di fattori sequenziali che, alterando le terminazioni nervose vulvari, provocano una modificazione della percezione normale trasformandola in dolorosa.
Il dolore neuropatico nell'ipersensibilità vulvare viene descritto come: • Iperalgesia in cui lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità • Allodinia in cui stimoli normalmente non in grado di provocare sensazioni dolorose vengono percepiti come dolorosi (ad esempio stimoli tattili).
Recentemente l' Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha coniato per questo tipo di affezioni il termine di "dolore nociplastico", definito come «un dolore con alterata nocicezione senza chiara evidenza di danno tissutale o malattia del sistema nervoso somatosensoriale». Questa definizione enfatizza l'importanza della sensibilizzazione del sistema nervoso centrale che risponde al dolore cronico aumentandone la percezione.
IL DOLORE NELLA VULVODINIA
Le condizioni cliniche caratterizzate da dolore vulvare vengono distinte clinicamente in due gruppi principali:
- il dolore vulvare che compare senza alcuna causa clinica identificabile, che può essere definito VULVODINIA
- Il dolore vulvare causato da un disordine specifico, che non rientra in una diagnosi di vulvodinia in quanto ne sono individuabili le cause organiche specifiche.
- neurologiche (nevralgia posterpetica, compressioni o lesioni del nervo..)
- iatrogene (interventi chirurgici..)
- da deficit ormonali (la menopausa..)
L'INFIAMMAZIONE NELLA GENESI DELLA VULVODINIA
La vulvodinia è una patologia complessa, in grado di compromettere seriamente la qualità della vita della donna, la cui eziologia, ovvero le cui cause, non sono ancora completamente chiarite,
Numerosi studi indicano come l’infiammazione sia l’elemento principale per l’insorgenza del dolore neuropatico della vulvodinia. Una condizione di infiammazione cronica sarebbe in grado creare un danno delle fibre nervose vulvari innescando il dolore neuropatico che porterebbe a una alterata percezione degli stimoli e al perpetuarsi della sintomatologia dolorosa anche quando la causa originaria non agisce più.
L'infiammazione ripetuta e persistente può essere causata da condizioni varie, ad esempio rapporti sessuali dolorosi che provocano microtraumi del vestibolo,cistiti recidivanti, vaginiti recidivanti soprattutto da candida, ipertono del pavimento pelvico, irritazioni meccaniche come sfregamenti, microtraumi ripetuti da attività sportiva troppo intensa tipo spinning step e bicicletta, trattamenti terapeutici invasivi, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, interventi ginecologici come episiotomia, irritazioni da sostanze chimiche.
l'infiammazione ha come agente principale la cellula immunitaria chiamata mastocita. I mastociti producono in grande quantità sostanze infiammatorie e sostanze neurotrofiche, molecole che inducono la crescita delle fibre nervose periferiche.
Secondo la teoria patogenetica più recente della vulvodinia, l'eccessiva attivazione dei mastociti causato dall'infiammazione cronica provocherebbe un alterato accrescimento delle piccole fibre nervose periferiche del nervo pudendo, rendendo queste fibre più dense, più superficiali e ipersensibili. Questo sarebbe il meccanismo responsabile dell'iperalgesia e dell'allodinia che la paziente avverte a livello vulvare. L'iperattivazione dei mastociti a sua volta incrementerebbe il processo infiammatorio in un circolo vizioso senza via di uscita.L'infiammazione nel tempo si svincolerebbe dalla causa che l’ha generata continuando ad agire anche ormai in assenza della patologia iniziale.
IL RUOLO DEL PAVIMENTO PELVICO NELLA VULVODINIA
Le evidenze scientifiche concordano nel descrivere la vulvodinia come una sindrome le cui principali caratteristiche sono: ipersensibilità vulvare e disfunzione ipertonica del pavimento pelvico.
Le ricerche riportano la presenza di un'aumentata attività del pavimento pelvico nell'80% - 90% delle pazienti con vulvodinia. Viene definito ipertono o iperattività del pavimento pelvico l'aumentata attività del muscolo elevatore dell’ano (il piano muscolare che sorregge e circonda su 3 lati la vagina, la vulva e il retto), L'iperattività muscolare è infatti correlata all’intensità della sintomatologia della vulvodinia. Studi elettromiografici condotti sul pavimento pelvico di pazienti con vulvodinia evidenziano vari tipi di disfunzioni muscolari, principalmente l' ipertono del pavimento pelvico, secondariamente la diminuita capacità contrattile e lo scarso controllo volontario della muscolatura. E' da sottolineare che nella maggior parte dei casi le pazienti non sono consapevoli della propria disfunzione muscolare.
I sintomi minzionali che si manifestano nella vulvodinia quali la difficoltà a iniziare la minzione, la difficoltà a svuotare completamente la vescica, l'urgenza e la frequenza continue, sarebbero causati dall'ipertono del pavimento pelvico.
È ancora oggetto di discussione se la disfunzione muscolare possa essere un fattore predisponente, preesistente alla comparsa del dolore vulvare, o un fattore secondario, successivo allo stato infiammatorio cronico e conseguente al dolore da vulvodinia.
L’ipertono del pavimento pelvico infatti può agire come fattore di predisposizione in due modi:
- lo stato cronico di contrattura, attraverso una vasocostrizione prolungata, determina una riduzione del flusso di sangue/ossigeno e nutrienti a livello dei tessuti con conseguente ischemia, liberazione di sostanze pro infiammatorie che causano iperproliferazione delle fibre nervose locali, sintomi dolorosi e comparsa di trigger points dolorosi.
- la contrattura, provocando il restringimento dell’introito vaginale, lo sottopone a maggiore trazione durante i rapporti causando frequenti microtraumatismi e conseguenti infiammazioni
Ma l’ipertono del pavimento pelvico potrebbe anche essere una conseguenza del dolore vulvare a causa della contrazione muscolare che la donna metterebbe in atto come reazione di difesa al dolore.
LA DIAGNOSI
La visita ginecologica deve essere mirata a far emergere le alterazioni specifiche presenti nella vulvodinia:
- una raccolta completa dell’anamnesi che comprenda tutta la storia clinica della paziente,
- un esame obiettivo con la mappatura delle zone dolorose che escluda lesioni presenti riferibili ad altre patologie o infezioni,
- un esame della muscolatura del pavimento pelvico con la valutazione delle alterazioni della funzionalità, alterazioni della coordinazione con altri gruppi muscolari, e presenza di trigger/tender points.
- lo swab test (test dell’ipersensibilità alla pressione effettuata con l’apice di un cotton fioc - test di Friederich).
Nel sospetto di vulvodinia è importante escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, cistiti e vaginiti, dermatiti e dermatosi, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.
SWAB TEST
test del cotton fiock per valutare il dolore vulvare
Si effettua toccando delicatamente alcuni specifici punti della zona vestibolare con la punta di un cotton fiock (Test di Friedrich).Questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati in presenza di una mucosa rosea e senza lesioni. Questo test è importante anche per la valutazione del dolore nel tempo, in controlli successivi.
PERCHE' E’ IMPORTANTE FARE LA DIAGNOSI IL PRIMA POSSIBILE?
Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia senza saperne il perchè! E nessuno ha spiegato loro il motivo di tutti i disturbi che avvertono...spesso la ricerca delle cause procede a tentoni, senza una direzione logica, provando farmaci in modo fortuito nel sempre maggiore scoraggiamento della paziente
La ricerca ci dice che la vulvodinia colpisce fino al 16% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici affermano che l’età di insorgenza è giovanile, usualmente nella terza e quarta decade della vita.
In realtà ho potuto effettuare la diagnosi di vulvodinia in donne che avevano dai 12 ai 80 anni! Con i sintomi più vari e insidiosi che può interpretare solo chi conosce bene questa patologia.
IMPORTANTE E' LA TEMPESTIVITA' DELLA DIAGNO, PERCHE' CON IL TRASCORRERE DEL TEMPO E' PIU' DIFFICILE E PIU' LUNGO IL PERCORSO PER CANCELLARE LA MEMORIA DEL DOLORE
s
GUARIRO’ MAI?
Si, guarire è possibile. Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e….. un buon medico!
La terapia è multimodale, poichè deve correggere tutti i meccanismi patogenetici coinvolti che hanno scatenato i sintomi. Non esiste quindi un protocollo standard per curare la vulvodinia, è un percorso terapeutico non breve e le cure vanno personalizzate e verificate con un feedback continuo tra medico e paziente.
La terapia mira a ridurre l’iperattività del mastocita, a modulare l'eccessiva risposta al dolore, a rilassare i muscoli del pavimento pelvico, a curare le disfunzioni psicologiche della sindrome dolorosa, a rimuovere le patologie che possano avere innescato il meccanismo infiammatorio iniziale e a riportare la paziente a una condizione fisica, emotiva e psicologica di benessere.
I presidi terapeutici più importanti sono:
Eliminare ogni fattore potenzialmente irritante che possa causare bruciore vulvare (prevenire vaginiti e cistiti, evitare step, spinning, bicicletta, interrompere momentaneamente i rapporti ecc.)
Consigliare adeguate norme igienico-comportamentali (evitare pantaloni stretti, biancheria sintetica, perizoma ecc.). Può essere consigliata una biancheria in maglina di seta naturale medicata che ha una azione antiinfiammatoria e antimicotica/antibatterica.
Usare sempre un lubrificante durante i rapporti
Usare farmaci che riducano l'iperattività del mastocita (Palmitoiletanolamide, acido alfa-Lipoico, acidi omega3, antiinfiammatori naturali, gel antiinfiammatori locali)
Utilizzare farmaci che desensibilizzino le vie nervose del dolore:
Antidepressivi Triciclici (es.amitriptilina)
Anticonvulsivanti (es.gabapentina)
Antidepressivi SSNRI (es. duloxetina, venflaxina)
Cannabidiolo
Farmaci miorilassanti antispastici ad azione centrale (es. Baclofene)
Rieducazione perineale: cognitivizzazione del pavimento pelvico, terapia manuale e mobilizzazione dei tessuti con tecniche di stretching, trattamento dei trigger points dolorosi sec. il protocollo di Standford, respirazione diaframmatica, eliminazione di contrazioni agoniste e antagoniste, automatizzazione della corretta attività muscolare perineale,
BIOFEEDBACK
TECAR TERAPIA del pavimento pelvico
ELETTROSTIMOLAZIONE ANTALGICA (TENS)
RADIOFREQUENZA
TTNS (Stimolazione transcutanea del nervo tibiale posteriore)
Infiltrazioni sottomucose vestibolari di cortisonici+anestetici locali
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Il pisolino pomeridiano e’ associato alla diminuzione della pressione sanguigna e alla riduzione delle medicine antiipertensive!
pomeridiano hanno una diminuzione media del 5% della pressione sistolica sanguigna nelle 24 ore rispetto ai soggetti che non dormono il pomeriggio. I livelli di velocità dell’onda pulsatile sono più bassi dell’11% e il diametro dell’atrio sinistro più piccolo del 5%.
a infezione primaria.
usata da E. coli, il rischio di reinfezione entro i 6 mesi successivi è molto alto. L’E. coli presenta infatti importanti fattori di virulenza che ne facilitano il legame e la penetrazione nell’epitelio della vescica e dell’uretra, incrementando la sua capacità di provocare la cistite: le fimbrie del batterio, che promuovono l’adesione alle mucose e alla matrice tissutale dell’ospite, la capsula, che ricopre e difende il batterio dalle difese immunitarie dell’ospite, il flagello, responsabile della motilità del batterio, che facilita il contatto di questo con le cellule epiteliali superficiali del tratto urinario, la produzione di alcune molecole adesive in grado di far aderire selettivamente il batterio ai recettori delle cellule epiteliali, la produzione di tossine, citochine ed altro.
Il rivestimento della mucosa vescicale. L’urotelio (lo strato interno della vescica) è rivestito da una sostanza protettiva mucinosa chiamata GAG (glucosamminoglicano). Il GAG ha una molteplicità di funzioni e si comporta sia come barriera “fisica” che come fattore antiaderente e di difesa contro infezioni e agenti irritanti (es. alcool, peperoncino ecc.). Una diminuzione patologica del GAG provoca un assottigliamento o un “buco” nella barriera mucinosa dell’urotelio, con un indebolimento della sua funzione protettiva e un danneggiamento della sottostante parete vescicale. In questa situazione infatti, i batteri, presenti in vescica adesi in biofilms, oltrepassano la barriera uroteliale, raggiungono lo spazio interstiziale, si annidano e diffondono l’infezione, provocando l’infiammazione cronica dei tessuti della vescica e l'irritazione dei muscoli vescicali, spasmo e dolore.
La flora intestinale. L’alterazione dell’equilibrio della flora batterica intestinale può provocare una crescita eccessiva di entrobatteriacee, batteri intestinali tra cui sono compresi gli uropatogeni, in particolare l’E. coli. Inoltre la stipsi è un altro fattore intestinale predisponente le infezioni urinarie ricorrenti.
Il freddo! E noto che un improvviso cambiamento della temperatura ambientale (aria condizionata, bagni freddi ecc.) può precipitare la ricomparsa di una infezione urinaria.
Il danno prodotto dall’infiammazione cronica non è solamente localizzato a livello vescicale. La cronicizzazione dello stimolo algogeno (dolorifico) provoca a sua volta un abbassamento della soglia del dolore a livello cerebrale. Infatti, come risposta a questi segnali dolorosi che si ripetono continuamente, il cervello produrrà prima sintomi di ansia e poi via via, al permanere del dolore, di depressione. La donna percepisce questa malattia come una fragilità, un disagio, che le impedisce di vivere la sua vita pienamente, di programmare qualsiasi cosa nell’attesa angosciosa dello scatenamento dei sintomi. Anche la vita sentimentale spesso risente dell’impossibilità di vivere serenamente i rapporti sessuali (che scatenano il dolore). Ecco perché questo tipo di disturbi “inspiegabilmente” diminuisce fino a scomparire durante la notte, quando cala l’attenzione spasmodica ad essi rivolta, per aumentare invece quando la donna non è distratta da altri impegni importanti, tipicamente nei fine settimana. 
Mirtillo Rosso
