Ci sono donne che hanno dei fastidi della zona pelvica veramente insopportabili!  …Sono dei dolori viscerali, dei bruciori vulvari che si irradiano alla vescica,  che non permettono di stare seduti tranquillamente perchè il peso sul perineo provoca uno spasmo, avere un rapporto neanche a pensarci, solo l'idea del dolore vulvare fa raggomitolare le gambe in un atteggiamento di protezione..... che possono coinvolgere tanti organi con un effetto di sommazione, la vescica, l’uretra, la vagina, la vulva, l’ano, il retto, il perineo ecc.. Partono da un singolo punto ma si diffondono, si allargano, vanno e vengono a ondate….E questi dolori fanno stare veramente male, danno un malessere, in un modo speciale, un male che ti prende il cervello e che senti che non ti dà scampo…che ti leva l’equilibrio della vita. Si vive nell’attesa timorosa della ricomparsa del dolore… basta, lasciami in pace!...Ma cosa sta succedendo?

Ma come si fa a trovare un'unica causa a sintomi che possono essere così diversi, che originano da organo ma si manifestano in un punto lontano?

E’ DIFFICILE FARSI CAPIRE DAGLI ALTRI SE NON È CHIARO NEANCHE A ME COSA MI STA CAPITANDO!

Infatti è proprio l’assenza di una riconoscibile alterazione che rende questa “malattia” così difficile da capire, da classificare, da diagnosticare! La tentazione più frequente è di cercare di dare frettolosamente un nome a questo dolore, sotto le voci più comuni e rassicuranti, malattie comprensibili e curabili tipo cistite, vaginite, strappi muscolari, colite e pertanto imbottirsi di antibiotici, antimicotici, antispastici o antidolorifici!

Perché viene questo dolore? COSA E’ QUESTO DOLORE? Le visite specialistiche generalmente non mettono in evidenza condizioni patologiche chiare. E non c’è niente di peggio di un nemico a cui non sai dare un nome, che non sai quando e come ti attaccherà, che non sai come descrivere. Guardare gli occhi increduli del medico che ti ascolta, e che non trova nulla di alterato nel tuo corpo! Non ci sono rossori, né tagli, né ragadi, nè perdite, né infezioni, né tumori, né, né…..

Ecco, è il né, né, che deve insospettirci!!

E’ proprio l’assenza di evidenti cause che deve spingerci a sospettare la causa primaria di tutto ciò! E infatti il primo passo verso la diagnosi si fa cominciando a capire che dietro questa sfaccettata e variegata serie di sintomi spesso c’è un unico movente….

IL DOLORE PELVICO CRONICO

QUALI SONO I SINTOMI PIÙ TIPICI DEL DOLORE PELVICO CRONICO?

• Dolore vulvare
• Bruciore vulvare
• Dolore o bruciore vescicale
• Dolore o bruciore uretrale
• Stimolo minzionale eccessivamente frequente e urgente
• Dolore sovrapubico
• Senso di peso nel basso ventre
• Dolore perineale
• Spasmo doloroso dei muscoli del pavimento pelvico (mialgia)
• Dispareunia (dolore ai rapporti, alla penetrazione)
• Bruciore o dolore rettale
• Dolore al sacro o al coccige
• Dolore bruciante al basso addome
• Dolore pelvico con irradiazione lombare
• Dolore pelvico  con irradiazione alle cosce o all’inguine
• Ansia e depressione
• Fatica mentale e fisica eccessive
• Disturbi del sonno

COS’E’ IL DOLORE PELVICO CRONICO?

Il DOLORE PELVICO CRONICO (DPC) è un fastidio cronico o persistente, percepito nell’area pelvica, che dura da più di 6 mesi. E’ una condizione di difficile inquadramento e poco compresa, in cui spesso non è possibile identificare alcuna patologia pelvica organica. I sintomi possono essere vescicali, uretrali, sessuali, intestinali, ginecologici e del pavimento pelvico; possono essere sia spontanei che provocati, spesso sono rappresentati da una ipersensibilità accentuata; l’intensità e la diffusione dei disturbi possono modificarsi nel tempo.

L’ipotesi attualmente più accreditata è che il DPC sia dovuto alla concomitanza di più situazioni algogene pelviche, viscerali, muscoloscheletriche e neuropatiche.  La sua prevalenza nella popolazione femminile adulta è del 17%. Sebbene sia più frequente nel periodo della fertilità, l’intensità del dolore pelvico cronico aumenta drammaticamente in menopausa.

QUALI POSSONO ESSERE LE CAUSE DI DOLORE PELVICO CRONICO?

Le cause scatenanti il dolore pelvico cronico nella donna possono essere veramente molteplici: endometriosi, infezioni pelviche, tumori maligni, interventi per il prolasso e l'incontinenza, interventi per riparare i danni da parto ecc.; ma almeno il 30% dei casi di dolore pelvico cronico rimane senza causa apparente!

IL MECCANISMO DEL DOLORE PELVICO

Il dolore fisiologico (nocicettivo) nasce, nella maggior parte dei casi, dalla stimolazione delle terminazioni nervose sensoriali presenti negli organi viscerali, attivate dallo stimolo doloroso. Con una descrizione molto sintetica diciamo che, seguendo le fibre sensitive del nervo periferico mediante ulteriori fasci nervosi ascendenti, lo stimolo arriva sino alla corteccia cerebrale e il dolore viene percepito dall’individuo.

Il dolore acuto nocicettivo è pertanto una esperienza utile e protettiva, finalizzata ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.

Sin qui è tutto normale.

QUANDO IL DOLORE PELVICO DIVENTA CRONICO...

Tuttavia, quando la causa stimolante il dolore e l’infiammazione tissutale persistono a lungo, può avvenire il passaggio da dolore acuto fisiologico a dolore cronico. Il dolore cronico non rappresenta la sola estensione temporale del dolore acuto ma va considerata una risposta da mal adattamento al dolore. IL DOLORE DIVENTA ESSO STESSO UNA MALATTIA!

L'IPOTESI DELL'IPERATTIVAZIONE MASTOCITARIA

COME ACCADE TUTTO CIO'? 

Recenti studi hanno documentato che la stimolazione dei nocicettori è provocata dall'infiammazione locale dei tessuti legata all’attivazione di alcune cellule dette mastociti, principali mediatrici del processo infiammatorio.

A livello pelvico, i mastociti possono essere resi operanti da una ampia serie di cause come infezioni ripetute (Candida, Escherichia Coli, Chlamydia, Ureaplasma ecc.), traumi fisici o chimici (laser, bruciature), traumi derivanti dal rapporto sessuale (micro abrasioni), dal parto (episiotomia), attività sportiva troppo intensa, contratture croniche dei muscoli pelvici da stress, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, ecc.. 

L’attivazione dei mastociti determina la liberazione di sostanze mediatrici dell’infiammazione (istamina, bradichinina, fattori vasoattivi) che causano il bruciore, il dolore, il calore, l’edema e la lesione funzionale del tessuto coinvolto.  Inoltre sono in grado di aumentare l'eccitabilità delle fibre nervose sensoriali e di amplificare i meccanismi del dolore. In particolare, la liberazione del Nerve Growth Factor (NGF), stimola la crescita delle fibre nervose che dalla periferia arrivano al midollo spinale. Nel dolore pelvico cronico si osserva una iperattivazione mastocitaria e una concentrazione di NGF altissime, fino a 50 volte i valori normali. La grande concentrazione del NGF da una parte provoca un’esagerata crescita, superficializzazione e arborizzazione delle terminazioni sensitive del nervo pudendo, responsabile di gran parte della innervazione della zona pelvica, aumentandone le connessioni con le vie nervose ascendenti. Dall’altra stimola la ulteriore degranulazione dei mastociti con ulteriore aumento del NGF, in un circolo vizioso autoperpetuantesi. La conseguenza è che dal neurone si genera un segnale nervoso molto più potente e persistente.

Il dolore muta da nocicettivo a dolore neuropatico!

L’eccessivo incremento e aumento delle terminazioni nervose e delle vie ascendenti conduce ad un aumento della percezione dolorosa, alla iperalgesia diffusa e all’ampliamento delle aree di dolore spontaneo tipiche del dolore neuropatico (sensibilizzazione periferica). La soglia del dolore si abbassa per cui si avverte dolore anche in caso di stimolazioni normalmente non dolorose (allodinia).

A tutto ciò si aggiunge un meccanismo di sensibilizzazione centrale. L'incremento dei segnali del dolore e la persistenza del loro arrivo al cervello concorrono alla riduzione della soglia centrale del dolore, creando una via preferenziale in cui lo stimolo doloroso periferico si amplifica e tende a persistere anche quando lo stimolo primario che l’ha provocato scompare, divenendo indipendente e dando luogo alla cronicizzazione del dolore.

Il dolore neuropatico è pertanto un dolore patologico, attivato anche da stimoli dolorosi di lieve entità, senza più una funzione protettiva, generato senza che ci sia stata la necessaria stimolazione dei nocicettori periferici. Rappresenta quindi un’alterazione patologica dell’elaborazione del dolore, causata da un danno al sistema nervoso. 

L'IPOTESI DELL'IPERTONO DEI MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO

Questa ipotesi suggerisce che i sintomi del dolore pelvico cronico nascano da un "mal di testa nella pelvi"! Cioè da un tensione muscolare cronica, che è il tipico fattore scatenante del classico mal di testa.

La maggior parte dei casi lo spasmo del pavimento pelvico inizia a causa della tendenza esagerata di alcuni soggetti a focalizzare nella zona pelvica una condizione di tensione. Questa tensione può essere mentale o fisica. Può essere dovuta all'impatto di un forte stress, oppure la concomitanza di più situazioni di stress minore. Una volta attivato lo stress, l'ansia e l'atteggiamento istintivo di iperprotezione dell'area pelvica alimentano il dolore e lo stato disfunzionale, in un circolo vizioso autoperpetuantesi.

I muscoli del pavimento pelvico sono strutture dinamiche, che passano dall'attivazione al rilassamento e viceversa durante tutto il giorno. Quando sono in fase di rilassamento le cellule muscolari si rigenerano, vengono ossigenate e nutrite in modo appropriato. I muscoli del pavimento pelvico non sono fatti per essere continuamente contratti.  Quando si instaura uno stato contrazione troppo protratta, tendono ad accorciarsi e indolenzirsi. Immaginiamo di tenere una mano chiusa a pugno per un'ora: diventerà di colore bluastro a causa dell'interruzione del flusso sanguigno e comincerà a indolenzirsi. Ora immaginiamo di tenerla contratta per una settimana, o per un mese costantemente, 24 ore al giorno, o per un anno. Quando alla fine apriremo il pugno, cosa succederà? Ci saranno fastidi, il dolore, spasmo, l'incapacità di muovere le dita. Sarà necessario sicuramente muoverle piano piano, massaggiare i muscoli, stirare ciascun dito recuperare la funzione e dare sollievo dal grande stato di contrazione precedente. Ma soprattutto sarà indispensabile non cominciare a contrarre i muscoli di nuovo per non reinnescare il meccanismo di sofferenza precedente. Similmente, lo stato di contrazione cronica del pavimento pelvico riduce il flusso sanguigno dell'area pelvica, instaura un ambiente inospitale e dannoso, crea delle zone di dolore localizzato nei muscoli perineali.  Si realizza una condizione di infiammazione cronica del nervo pudendo, dei i vasi e di tutte le strutture anatomiche che attraversano la pelvi. Lo spasmo cronico dei muscoli perineali gradualmente conduce alla cronicizzazione dei sintomi dolorosi pelvici. Il segno clinico più costante si osserva con la visita ginecologica, durante l'esplorazione vaginale e rettale, in cui la palpazione del diaframma pelvico evidenzia l'ipertono muscolare e genera un forte dolore in zone localizzate chiamate trigger points. 

IN CONCLUSIONE, IL DOLORE PELVICO CRONICO È CARATTERIZZATO DA UNA IPERPERCEZIONE DEL DOLORE, DA UN ATTEGGIAMENTO DI DIFESA CHE PROVOCA LO SPASMO DEI MUSCOLI PELVICI E DALL'ALTERAZIONE DELLA SOGLIA SISTEMICA DEL DOLORE.

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LE SINDROMI DEL DOLORE PELVICO CRONICO

LE SINDROMI DEL DOLORE PELVICO CRONICO (SDPC) sono costituite dalla combinazione dei vari sintomi associati al dolore pelvico cronico, che sono presenti quando non ci sono segni di infezioni o altre patologie locali che possano esserne la causa. 

Le più frequenti sono la sindrome della vescica dolorosa o cistite interstiziale, la sindrome dolorosa vulvare o vulvodinia, la sindrome dolorosa perineale.

Il termine “sindrome” indica già che, sebbene esista un meccanismo scatenante periferico, la neuromodulazione del sistema nervoso centrale può essere il fattore più importante.

La percezione del dolore nella SDPC può essere focalizzata su un singolo organo, su più organi o essere anche associata con sintomi sistemici, come la Sindrome da stanchezza cronica o la Fibromialgia. E’ spesso collegata a un vissuto cognitivo, comportamentale, sessuale ed emozionale alterati.

Le sindromi associate al dolore pelvico cronico presentano una elevata comorbilità. Il 40-60% delle donne con sindrome del colon irritabile manifestano anche sintomi di cistite interstiziale e il 26% delle donne con cistite interstiziale manifesta sintomi di vulvodinia.

Poichè l’incremento dei segnali del dolore e la persistenza del loro arrivo al cervello concorrono alla riduzione della soglia centrale del dolore, questo può spiegare la crescente centralità del dolore nella vita delle persone affette dal dolore pelvico cronico, l’instaurarsi di un circolo vizioso di depressione, ansia, paura del dolore, incapacità di affrontare i propri problemi quotidiani, alterazione della vita di relazione, rifiuto del rapporto sessuale per paura del dolore.

A questo punto il dolore è diventato una sindrome autonoma, con pesante impatto sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali  della vita della donna.

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