La Vulvodinia: un Insopportabile Dolore Intimo Femminile. Sintomi, Diagnosi e Cura

Se avverti:

• bruciore vulvare (come di una sigaretta o di un acido corrosivo sulla vulva) che può arrivare all’ano o al clitoride e all’uretra,
• sensazione di calore anomalo
• irritazione, come se ci fosse una abrasione, sino ad arrivare alla presenza di microtagli o tagli veri e propri (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),
• sensazione di spilli che entrano nella mucosa,
• scariche elettriche o spasmi in vagina,
• sensazione di livido e indolenzimento,
• bruciore uretrale,
• bruciori vulvari altalenanti, che vanno e vengono,
• fastidio o sensazioni anomale del clitoride
• impossibilità di avere i rapporti per il dolore alla penetrazione, in particolare all’ingresso della vagina in basso (forchetta), 
• sensazione di estrema secchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzati,
• continua sensazione di irritazione in un punto della vulva, ma all’osservazione non si evidenzia mai nulla
• dolore che aumenta stando seduta, magari stando in macchina o stando a lungo davanti al computer

Potresti avere la Vulvodinia!

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La Vulvodinia (o meglio, la Sindrome del dolore vulvare) è:

• un fastidio vulvare cronico,

• spesso descritto come bruciore,

• che si verifica in assenza di alterazioni clinicamente visibili e/o in assenza di uno specifico disordine neurologico,

• della durata superiore a 3 mesi,

• che può essere associato a fattori potenziali di sviluppo dei sintomi,

Può comparire spontaneamente o  provocato da stimoli leggeri e apparentemente innocui, che non giustificano il fastidio percepito dalla donna!

Sino a pochi anni fa la maggior parte dei medici riteneva che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un disturbo di natura psichica, correlato solo a stati di ansia e stress!

Per questo motivo le pazienti si sentivano sminuite e incomprese ed erano riluttanti a parlare dei propri sintomi che venivano considerati solo frutto di fantasia. Ancora oggi non viene diagnosticata in molte donne se non molto tardivamente…

Vedi anche: La Vulvodinia, le dimensioni del problema

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I terribili sintomi della Vulvodinia

Nella Vulvodinia i sintomi (dolore, bruciore cronico, sensazione di spilli, scariche elettriche, dolore puntorio, indolenzimento come un livido ecc.) durano da più di tre mesi,  possono comparire spontaneamente senza nessuna causa apparente, oppure al minimo sfioramento.

Si può avvertire inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. La biancheria intima sembra una tortura e la paziente non vede l’ora di tornare a casa per togliersi tutto.

A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e ha sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti.

Molto spesso questi sintomi simulano una infezione da candida, ma anche dopo ripetute e lunghe terapie antimicotiche i disturbi non scompaiono.

I fastidi possono essere altalenanti nella settimana o nella giornata, andare e venire senza motivo, spesso prima durante o dopo la mestruazione, con il freddo, l’umido e in periodi di maggiore stress psicologico, tendendo a peggiorare la sera.

il prurito non e’ tipico della vulvodinia!

Ma la notte…quasi magicamente…i sintomi si acquietano!

Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia!

La paziente ha la sensazione che la vagina si troppo stretta per il rapporto, che ci sia un blocco, uno scalino doloroso da superare.

A volte, dopo una difficoltosa penetrazione, il rapporto può essere portato a termine, ma il risultato è spesso la comparsa di abrasioni e tagli sulla zona vulvare che durano giorni e giorni.

Frequentemente, dopo i rapporti, compare gonfiore, disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario senza l’evidenza clinica e microbiologica di una cistite batterica.

Nella dispareunia superficiale da vulvodinia, la particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale, l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna con vulvodinia a forti stati di ansia e depressione.

(i sintomi sopra riportati sono stati estratti dall’anamnesi di migliaia di pazienti che presentano vulvodinia)

Vedi anche: come capisco se ho la Vulvodinia?

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Anatomia della Vulva

La vulva è la parte esterna dell’organo genitale femminile. E’ il centro della risposta sessuale femminile. E’ composta da più parti che comprendono:

1. il monte di Venere,
2. le grandi labbra,
3. le piccole labbra,
4. il clitoride,
5. il vestibolo,
6. il meato uretrale esterno
7. l’introito (ingresso) vaginale.

Vedi anche: Anatomia e Innervazione della Vulva e del Pavimento Pelvico

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Dove e come si manifestano i sintomi della Vulvodinia?

In base alla zona in cui vengono avvertiti i sintomi la vulvodinia può essere definita come localizzata o generalizzata.

La Vulvodinia può essere localizzata

E’ la forma più frequente e tipica delle donne più giovani. Prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia ecc.).

Il dolore vulvare è localizzato nella maggior parte dei casi nel vestibolo (vestibolodinia) cioè la zona che circonda l’apertura della vagina e va dall’imene alle piccole labbra (entro la linea di Hart), che può essere sede di eritema di vario grado.

Il fastidio è rappresentato spesso da una sensazione di bruciore e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale. Anche in questa forma il dolore può essere costante o saltuario, scatenato da un leggero stimolo o più raramente spontaneo.

La Vulvodinia può essere generalizzata.

In questi casi i sintomi sono presenti in tutta la vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo).

Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo o scatenato da un leggero stimolo come uno sfioramento o una pressione.

A volte il bruciore vulvare interessa la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di eritema (arrossamento).

E’ più frequente in perimenopausa e rappresenta circa il 20% di tutte le vulvodinie. Può essere provocata ma più frequentemente è spontanea.

La Vulvodinia può essere primaria…

i sintomi si manifestano fin dai primi episodi di penetrazione
vaginale (in concomitanza con l’inizio dell’attività sessuale o con l’utilizzo di assorbenti interni).

oppure può essere secondaria…

i sintomi si presentano successivamente ad un evento (la paziente ricorda un periodo della sua vita in cui il dolore vulvare non era presente).

La donna può iniziare a provare disagio o modesto dolore all’introito vaginale solo ad un certo punto della sua vita, in occasione di visite ginecologiche, o di rapporti sessuali più intensi, o in periodi di forte stress; successivamente nel tempo può sviluppare episodi di bruciore vestibolare non provocato, fino ad arrivare eventualmente ad una condizione di vulvodinia spontanea, quotidiana.

vedi anche classificazione della vulvodinia

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I Fattori Potenziali associati alla Vulvodinia

La Vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa, che si manifesta con sintomi molto vari e i medici ancora non hanno la certezza di quali siano le cause esatte.

La ricerca ha mostrato che alcuni fattori possono potenzialmente essere associati allo sviluppo e al mantenimento di questa condizione clinica. Per tale motivo la vulvodinia è inquadrata come una malattia multifattoriale. Le evidenze accumulate finora rendono verosimile l’ipotesi che si instauri una cascata di eventi che portano al manifestarsi della patologia.

Vedi anche i fattori potenziali associati alla Vulvodinia

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Il Dolore: dal sintomo alla malattia

Il dolore in generale è un fenomeno fisiologico con una funzione protettiva e positiva perchè è espressione di una corretta risposta adattativa del sistema nervoso che evita o limita un danno tessutale (metto un dito sul fuoco, sento dolore, quindi allontano il dito dal fuoco!).

Questo è il dolore nocicettivo, che è causato dall’attivazione dei nocicettori diffusi nel corpo, (recettori termici, di pressione, chimici) i quali rilevano stimoli nocivi che hanno il potenziale di causare danno ai tessuti e permettono una efficace reazione di difesa del soggetto

Il dolore può essere invece un fenomeno dannoso e patologico quando non ha più funzione protettiva, ma è espressione di un’alterata risposta adattativa del sistema nervoso, in assenza di un reale pericolo e di un problema tissutale scatenante.

Quest’ultimo è il dolore neuropatico, che è causato da un danno dei neuroni del sistema nervoso coinvolti nella percezione del dolore , senza la presenza effettiva di un danno tessutale. Provoca l’anormale percezione di stimoli che non sarebbero di per sè dolorosi ma che vengono “avvertiti” dal soggetto come dolorosi. Il dolore neuropatico è un fenomeno cronico ed diventa esso stesso una malattia.

Il dolore neuropatico della vulvodinia è il risultato di una sommatoria di fattori sequenziali che, alterando le terminazioni nervose vulvari, provocano una modificazione della percezione normale trasformandola in dolorosa.

Il dolore neuropatico dell’ipersensibilità vulvare viene descritto come:
• Iperalgesia in cui lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità
• Allodinia in cui stimoli normalmente non in grado di provocare sensazioni dolorose vengono percepiti come dolorosi (ad esempio stimoli tattili).

Recentemente l’ Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha coniato per questo tipo di affezioni il termine di “dolore
nociplastico”, definito come «un dolore con alterata nocicezione senza evidenza di danno tissutale o malattia del sistema nervoso
somatosensoriale». Questa definizione pone l’accento sull’ esagerata sensibilizzazione del sistema nervoso centrale, presente in alcuni casi, che reagisce alla presenza del dolore cronico amplificandone la percezione.

Il Dolore nella Vulvodinia

Le condizioni cliniche caratterizzate da dolore vulvare vengono distinte clinicamente in due gruppi principali:

• il dolore vulvare che compare senza causa clinica identificabile, che può essere definito come VULVODINIA
• Il dolore vulvare causato da un disordine specifico, che non rientra in una diagnosi di Vulvodinia in quanto ne sono individuabili le cause organiche specifiche:
  • infettive (vulvovaginiti batteriche, micotiche, herpes..)  
  • infiammatorie (dermatosi come lichen..)  
  • neoplastiche
  • neurologiche (nevralgia posterpetica, compressioni o lesioni del nervo..)
  • iatrogene (interventi chirurgici..)
  • da deficit ormonali (la menopausa..)

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L’infiammazione nella genesi della Vulvodinia

La vulvodinia è una patologia complessa, in grado di compromettere seriamente la qualità della vita della donna, la cui eziologia, ovvero le cui cause, non sono ancora completamente chiarite,

Numerosi studi indicano come l’infiammazione sia l’elemento principale per l’insorgenza del dolore  della vulvodinia. Una condizione di infiammazione cronica sarebbe in grado di creare un danno delle fibre nervose vulvari innescando il dolore neuropatico che porterebbe a una alterata percezione degli stimoli e al perpetuarsi della sintomatologia dolorosa anche quando la causa originaria non è più attiva.

L’infiammazione ripetuta e persistente può essere causata da condizioni varie, in primis rapporti sessuali dolorosi che provocano microtraumi del vestibolo, cistiti recidivanti, vaginiti recidivanti soprattutto da candida, ipertono del pavimento pelvico, distrofia della mucosa del vestibolo, irritazioni meccaniche come sfregamenti, microtraumi ripetuti da attività sportiva troppo intensa tipo spinning step e bicicletta, trattamenti terapeutici invasivi, stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali, interventi ginecologici come episiotomia, irritazioni da sostanze chimiche.

l’infiammazione sembra essere causata dall’eccessiva e abnorme attivazione di una cellula immunitaria chiamata mastocita, che producono in grande quantità sostanze infiammatorie e sostanze neurotrofiche, molecole che inducono la crescita delle fibre nervose periferiche.

Secondo la teoria patogenetica più recente, i fattori scatenanti e favorenti la vulvodinia provocherebbero l’eccessiva attivazione dei mastociti, con un enorme rilascio di sostanze pro-infiammatorie e un alterato accrescimento delle piccole fibre nervose periferiche del nervo pudendo.

Le fibre diventano più dense, più superficiali e ramificate. Queste alterazioni delle fibre nervose periferiche le renderebbe maggiormente sensibili ed eccitabili, amplificando il meccanismo di percezione del dolore,  generando l’iperalgesia e l’allodinia che la paziente avverte a livello vulvare.

La proliferazione incontrollata delle fibre nervose genera inoltre la produzione di una grande quantità di neurotrasmettitori che agiscono ulteriormente sull’iperattivazione dei mastociti,  incrementando il  processo infiammatorio in un circolo vizioso senza via di uscita. L’infiammazione nel tempo si svincola dalla causa che l’ha generata, continuando ad agire anche in assenza della patologia causale iniziale.

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Il ruolo del Pavimento Pelvico nella Vulvodinia

 Le evidenze scientifiche concordano nel descrivere la vulvodinia come una sindrome le cui principali caratteristiche sono: ipersensibilità vulvare e disfunzione ipertonica del pavimento pelvico.

Le ricerche riportano la presenza di un’aumentata attività del pavimento pelvico nell’80% – 90% delle pazienti con vulvodinia.

L’ ipertono o iperattività del pavimento pelvico è l’aumentata attività del muscolo elevatore dell’ano (il piano muscolare  che srregge e circonda su 3 lati la vagina, la vulva e il retto),

L’iperattività muscolare è correlata all’intensità della sintomatologia della vulvodinia. Studi elettromiografici condotti sul pavimento pelvico di pazienti con vulvodinia evidenziano principalmente la presenza di ipertono del pavimento pelvico, secondariamente la diminuita capacità contrattile e lo scarso controllo volontario della muscolatura pelvica. E’ da sottolineare che nella maggior parte dei casi le pazienti non sono consapevoli della propria disfunzione muscolare.

I sintomi minzionali che si manifestano nella vulvodinia quali la difficoltà a iniziare la minzione, la difficoltà a svuotare completamente la vescica, l’urgenza e la frequenza continue, sarebbero causati proprio dall’ipertono del pavimento pelvico.

È ancora oggetto di discussione se la disfunzione muscolare possa essere un fattore predisponente, quindi preesistente alla comparsa del dolore vulvare, o un fattore secondario, quindi successivo allo stato infiammatorio cronico e conseguente al dolore da vulvodinia.

L’ipertono del pavimento pelvico infatti può agire come fattore di predisposizione alla vulvodinia in due modi:

• lo stato di contrazione cronica, attraverso una vasocostrizione prolungata, determina una riduzione del flusso di sangue/ossigeno e nutrienti a livello dei tessuti con conseguente ischemia, con liberazione di sostanze pro infiammatorie che causano iperproliferazione delle fibre nervose locali, sintomi dolorosi e comparsa di trigger points dolorosi.
• lo stato di contrazione cronica, provocando il restringimento dell’introito vaginale, sottopone questa zona a maggiore trazione durante i rapporti, causando frequenti microtraumatismi e conseguenti infiammazioni.

Ma l’ipertono del pavimento pelvico può anche essere un fattore secondario causato dal dolore vulvare cronico, come contrazione muscolare costante e inconsapevole di difesa al dolore cronico vulvare.

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La diagnosi di Vulvodinia

La visita ginecologica deve essere mirata a far emergere le alterazioni specifiche presenti nella vulvodinia:

• una raccolta completa dell’anamnesi che comprenda tutta la storia clinica della paziente,
• un esame obiettivo con la mappatura delle zone dolorose che escluda lesioni presenti riferibili ad altre patologie o infezioni,
• un esame della muscolatura del pavimento pelvico con la valutazione delle alterazioni della funzionalità, alterazioni della coordinazione con altri gruppi muscolari, e presenza di trigger/tender points.
• lo swab test (test dell’ipersensibilità alla pressione effettuata con l’apice di un cotton fioc – test di Friederich).

Nel sospetto di vulvodinia è importante escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, cistiti e vaginiti, dermatiti e dermatosi, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.

 

Lo Swab Test (test del cotton-fiock)

Si effettua toccando delicatamente alcuni specifici punti della zona vestibolare con la punta di un cotton fiock (Test di Friedrich). Questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati, non giustificati dallo stimolo tattile somministrato. L’effettuazione di questo test ripetuto nei controlli successivi è un importante metodo di valutazione del dolore nel tempo.  

vedi anche il Questionario di Valutazione della vulvodinia

Perchè è importante fare la diagnosi il prima possibile?

Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia senza saperne il perchè! E nessuno ha spiegato loro il motivo di tutti i disturbi che avvertono…spesso la ricerca delle cause procede a tentoni, senza una direzione logica, provando farmaci in modo fortuito nel sempre maggiore scoraggiamento della paziente

La ricerca ci dice che la vulvodinia colpisce fino al 16% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici affermano che l’età di insorgenza è giovanile, usualmente nella terza e quarta decade della vita.

In realtà ho potuto effettuare la diagnosi di vulvodinia in donne che avevano dai 12 ai 80 anni! Con i sintomi più vari e così insidiosi che solo chi conosce bene questa patologia può riconoscere.

Importante è la tempestività della diagnosi, perchè con il trascorrere del tempo è più difficile e più lungo il percorso per cancellare la memoria del dolore

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Guarirò Mai?

 

Si, guarire è possibile. Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e….. un buon medico!

La terapia è multimodale, poichè deve correggere tutti i meccanismi patogenetici coinvolti che hanno scatenato i sintomi.  

Non esiste quindi un protocollo standard  per curare la vulvodinia, è un percorso terapeutico non breve e le cure vanno personalizzate e verificate con un feedback continuo tra medico e paziente.

La terapia mira a ridurre l’iperattività del mastocita, a modulare l’eccessiva risposta al dolore, a rilassare i muscoli del pavimento pelvico, a curare le disfunzioni psicologiche della sindrome dolorosa.

E’ indispensabile rimuovere tutte le patologie che possano avere innescato il meccanismo infiammatorio iniziale e riportare la paziente a una condizione fisica, emotiva e psicologica di benessere.

L’aderenza al percorso terapeutico è fondamentale per riuscire ottenere risultati duraturi.