La Vulvodinia: un Insopportabile Dolore Intimo Femminile. Sintomi, Diagnosi e Cura

Se avverti:

• bruciore vulvare (come quello provocato da una sigaretta o da un acido corrosivo sulla vulva), che può arrivare all’ano, al clitoride e all’uretra,
• sensazione di calore anomalo,
• irritazione, come se fosse presente un’abrasione, fino ad arrivare alla comparsa di microtagli o veri e propri tagli (soprattutto alla forchetta posteriore dopo i rapporti),
• sensazione di spilli che entrano nella mucosa,
• scariche elettriche o spasmi vaginali,
• sensazione di livido e indolenzimento,
• bruciore uretrale,
• bruciori vulvari altalenanti, che vanno e vengono,
• fastidio o sensazioni anomale a livello del clitoride,
• impossibilità ad avere rapporti per il dolore alla penetrazione, in particolare all’ingresso della vagina in basso (forchetta),
• sensazione di estrema secchezza, prurito, gonfiore o fastidio generalizzato,
• sensazione persistente di irritazione in un punto della vulva, ma senza evidenza clinica all’osservazione,
• dolore che aumenta stando seduta, ad esempio in macchina o a lungo davanti al computer,

potresti avere la Vulvodinia...

Molte donne si riconoscono in questi sintomi dopo aver cercato spiegazioni per problemi come “bruciore vulvare senza infezione” o “candida che non passa”, senza ottenere un miglioramento reale.

La Vulvodinia (o meglio, la Sindrome del dolore vulvare) è:

• un fastidio vulvare cronico,
• spesso descritto come bruciore,
• che si verifica in assenza di alterazioni clinicamente visibili e/o in assenza di uno specifico disordine neurologico,
• della durata superiore a 3 mesi,
• che può essere associato a fattori potenziali di sviluppo dei sintomi.

Può comparire spontaneamente oppure essere provocata da stimoli leggeri e apparentemente innocui, che non giustificano il fastidio percepito dalla donna.

Sino a pochi anni fa, la maggior parte dei medici riteneva che la vulvodinia non fosse una malattia reale, ma un disturbo di natura psichica, correlato esclusivamente a stati di ansia e stress.

Per questo motivo, le pazienti si sentivano sminuite e incomprese ed erano riluttanti a parlare dei propri sintomi, che venivano considerati solo frutto della loro immaginazione.

Ancora oggi, purtroppo, la vulvodinia non viene diagnosticata in molte donne se non molto tardivamente.

Le pazienti che giungono alla mia ossevazione hanno speso anni e anni senza arrivare a una diagnosi perchè la vulvodinia viene ancora oggi confusa con infezioni vulvovaginali o con una candidosi recidivante.

Vedi anche: La Vulvodinia, conoscere le dimensioni del problema

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I terribili sintomi della Vulvodinia

Nella vulvodinia, i sintomi (dolore, bruciore cronico, sensazione di spilli, scariche elettriche, dolore puntorio, indolenzimento come un livido, ecc.) durano da più di tre mesi e possono comparire spontaneamente, senza alcuna causa apparente, oppure anche al minimo sfioramento.

Si possono avvertire inserendo un tampone vaginale, facendo jogging, andando in bicicletta o semplicemente camminando. La biancheria intima diventa una vera tortura e la paziente spesso non vede l’ora di tornare a casa per togliersi tutto.

A volte la donna non riesce neanche a stare seduta e trova sollievo solo stando distesa a letto, al caldo, a gambe divaricate e senza indumenti.

Molto spesso questi sintomi simulano un’infezione da candida, ma anche dopo ripetute e prolungate terapie antimicotiche i disturbi non scompaiono.

Quindi sappi che il prurito non è un sintomo tipico della vulvodinia...

I fastidi possono essere altalenanti nella giornata o nella settimana, andare e venire senza motivo apparente, spesso prima, durante o dopo la mestruazione, con il freddo, l’umidità o nei periodi di maggiore stress psicologico, tendendo a peggiorare nelle ore serali.

Ma la notte… quasi magicamente… i sintomi si attenuano.

Questo è un elemento clinico molto importante: indica che il dolore è modulato dal sistema nervoso e non è legato a una lesione continua del tessuto.

vedi anche Introduzione alla comprensione della Vulvodinia

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Il rapporto sessuale è dolorosissimo per la donna affetta da vulvodinia!

Quando inizia un rapporto sessuale la paziente ha la sensazione che la vagina sia troppo stretta , come se ci fosse un blocco, uno “scalino” doloroso da superare. Avverte una forte difficoltà e un forte dolore alla penetrazione.

A volte, dopo una penetrazione difficoltosa, il rapporto può essere portato a termine, ma il risultato è spesso la comparsa di abrasioni e tagli nella zona vulvare, che durano giorni.

Frequentemente, dopo i rapporti, compaiono gonfiore, disuria (difficoltà a urinare) e bruciore urinario, in assenza di evidenza clinica e microbiologica di una cistite batterica.

Nella dispareunia superficiale da vulvodinia, la particolare intensità dei sintomi, il coinvolgimento della vita affettiva e sessuale e l’alterazione globale della qualità della vita possono condurre la donna a sviluppare importanti stati di ansia e depressione.

(i sintomi sopra riportati sono stati estratti dall’anamnesi di migliaia di pazienti che presentano vulvodinia)

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Anatomia della Vulva

La vulva è la parte esterna dell’organo genitale femminile. E’ il centro della risposta sessuale femminile. E’ composta da più parti che comprendono:

1. il monte di Venere,
2. le grandi labbra,
3. le piccole labbra,
4. il clitoride,
5. il vestibolo,
6. il meato uretrale esterno
7. l’introito (ingresso) vaginale.

Vedi anche: Anatomia e Innervazione della Vulva e del Pavimento Pelvico

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Dove e come si manifestano i sintomi della Vulvodinia?

In base alla zona in cui vengono avvertiti i sintomi, la vulvodinia può essere definita come localizzata o generalizzata.

…La Vulvodinia può essere localizzata

È la forma più frequente e tipica delle donne più giovani. Prende il nome dalla zona in cui è presente il dolore (vestibolodinia, clitoridodinia, ecc.).

Il dolore vulvare è localizzato, nella maggior parte dei casi, nel vestibolo (vestibolodinia), cioè la zona che circonda l’apertura della vagina e che va dall’imene alle piccole labbra, entro la linea di Hart (vedi Anatomia della Vulva), e che può essere sede di eritema di vario grado.

Il fastidio è rappresentato molto spesso da una sensazione di bruciore e compare dopo uno sfregamento o una pressione, come durante il rapporto sessuale. Anche in questa forma, il dolore può essere costante o saltuario, scatenato da uno stimolo lieve o, più raramente, spontaneo.

Questo spiega perché molte pazienti riferiscono dolore all’ingresso della vagina anche in assenza di lesioni evidenti.

…La Vulvodinia può essere generalizzata.

In questi casi, i sintomi sono presenti in una zona più ampia della vulva (possono essere localizzati in qualsiasi area innervata dal nervo pudendo).

Il dolore vulvare può essere costante o saltuario, spontaneo oppure scatenato da uno stimolo lieve, come uno sfioramento o una pressione.

A volte il bruciore vulvare interessa anche la cute perineale e si accompagna a disturbi rettali, uretrali e a spasmo dei muscoli del pavimento pelvico. Spesso non sono presenti segni di arrossamento.

La vulvodinia generalizzata è più frequente in perimenopausa e rappresenta circa il 20% di tutte le vulvodinie. Più frequentemente è spontanea ma può essere provocata.

Nelle forme più diffuse, il dolore viene spesso descritto come continuo e difficile da localizzare con precisione.

In base al tempismo con cui vengono avvertiti i sintomi, la vulvodinia viene definita come primaria o secondaria.

…La Vulvodinia può essere primaria…

I sintomi si manifestano fin dai primi episodi di penetrazione vaginale (in concomitanza con l’inizio dell’attività sessuale o con l’utilizzo di assorbenti interni).

…oppure può essere secondaria…

I sintomi si presentano successivamente a un evento (la paziente ricorda che c’è stato un periodo della sua vita in cui il dolore vulvare non era presente..).

La donna può inizialmente provare disagio o un modesto dolore all’introito vaginale, in occasione di visite ginecologiche, di rapporti sessuali più intensi o in periodi di forte stress; successivamente, nel tempo, possono comparire episodi di bruciore vestibolare non provocato più accentuati, fino ad arrivare eventualmente a una condizione di vulvodinia spontanea e quotidiana.

Questo andamento progressivo è molto frequente nella pratica clinica e rappresenta uno degli elementi più caratteristici della storia naturale della malattia.

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I Fattori Potenziali associati alla Vulvodinia

La vulvodinia è una sindrome dolorosa complessa, che si manifesta con sintomi molto vari, e per la quale i medici non hanno ancora la certezza di quali siano le cause esatte.

La ricerca ha mostrato che alcuni fattori possono essere potenzialmente associati allo sviluppo e al mantenimento di questa condizione clinica. Per questo motivo, la vulvodinia viene inquadrata come una malattia multifattoriale.

Le evidenze accumulate finora rendono verosimile l’ipotesi che si instauri una vera e propria cascata di eventi, in grado di portare alla comparsa e al mantenimento della sintomatologia.

Questo significa che non esiste una singola causa della vulvodinia, ma un insieme di fattori che, nel tempo, contribuiscono ad attivare e mantenere il dolore vulvare cronico.

Vedi anche: I fattori potenziali associati alla Vulvodinia

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Quando il dolore, da sintomo con funzione protettiva, diventa malattia vera e propria

Il dolore, in generale, è un fenomeno fisiologico con una funzione protettiva e positiva, perché rappresenta l’espressione di una corretta risposta adattativa del sistema nervoso che evita o limita un danno tessutale (metto un dito sul fuoco, sento dolore, quindi allontano il dito dal fuoco).

Il dolore nocicettivo

E’ il tipico dolore acuto, causato dall’attivazione dei nocicettori diffusi nel corpo (recettori termici, di pressione, chimici), i quali rilevano stimoli nocivi che hanno la capacità potenziale di causare danno ai tessuti. Il dolore nocicettivo permette un’efficace reazione di difesa del soggetto alla noxa.

Il dolore neuropatico

Il dolore può però diventare un fenomeno dannoso e patologico quando non ha più una funzione protettiva e di allarme, ma diventa l’espressione di una risposta adattativa alterate del sistema nervoso, in assenza di un reale pericolo e di un problema tissutale scatenante. Il dolore neuropatico persiste dopo la risoluzione della lesione o del problema che lo ha ha originato e diventa cronico

L’attivazione di questo meccanismo comporta la percezione anomala di stimoli che normalmente non sarebbero dolorosi, e che invece vengono “avvertiti” come dolorosi dal soggetto.

Il dolore neuropatico è un dolore cronico che diventa una malattia.

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Riconoscere il dolore cronico della Vulvodinia

Le condizioni cliniche caratterizzate da dolore vulvare cronico vengono distinte in due gruppi principali:

• il dolore vulvare che compare senza causa clinica certa e identificabile, che può essere definito come VULVODINIA
• il dolore vulvare causato da un disordine specifico, che non rientra in una diagnosi di vulvodinia in quanto ne sono individuabili le cause organiche:
  • infettive (vulvovaginiti batteriche, micotiche, herpes),
  • infiammatorie (dermatosi come il lichen),
  • neoplastiche,
  • neurologiche (nevralgia post-erpetica, compressioni o lesioni del nervo),
  • iatrogene (interventi chirurgici),
  • da deficit ormonali (come la menopausa).

Questa distinzione è fondamentale nella pratica clinica, perché orienta la diagnosi e permette di evitare trattamenti inefficaci o non mirati.

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I caratteri del dolore cronico della vulvodinia

Nella vulvodinia il dolore cronico che viene avvertito è il risultato di una sommatoria di fattori sequenziali che, alterando le terminazioni nervose vulvari provenienti principalmente dal nervo Pudendo, provocano una modificazione della percezione normale, trasformandola in dolorosa.

Questo spiega perché nella vulvodinia il dolore può comparire anche in assenza di lesioni visibili o infezioni attive.

Il dolore neuropatico cronico dell’ipersensibilità vulvare viene descritto come:

• iperalgesia, in cui lievi stimoli dolorosi vengono percepiti come dolore di forte intensità
• allodinia, in cui stimoli normalmente non in grado di provocare dolore vengono percepiti come dolorosi (ad esempio stimoli tattili)

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Recentemente, l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) ha coniato per le sindromi da dolore cronico il termine di “dolore nociplastico”, definito come:

«un dolore con alterata nocicezione, senza evidenza di danno tissutale o malattia del sistema nervoso somatosensoriale».

Questa definizione pone maggiore enfasi sulla presenza di una eccessiva sensibilizzazione del sistema nervoso centrale in alcuni casi, in cui il sistema centrale reagisce amplificando la percezione del dolore .

In termini clinici, questo indica la presenza di una forte attivazione del sistema nervoso centrale, il quale continua a “generare e amplificare” dolore.

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L’infiammazione nella genesi della Vulvodinia

La vulvodinia è una patologia complessa, in grado di compromettere seriamente la qualità della vita della donna, la cui eziologia (ovvero le cause) non è ancora completamente chiarita.

Numerosi studi indicano come l’infiammazione rappresenti l’elemento principale nell’insorgenza del dolore della vulvodinia. Una condizione di infiammazione cronica è infatti in grado di determinare un danno delle fibre nervose vulvari, innescando un dolore neuropatico che porta a un’alterata percezione degli stimoli e al perpetuarsi della sintomatologia dolorosa, anche quando la causa originaria non è più attiva.

L’infiammazione ripetuta e persistente può essere causata da diverse condizioni, tra cui:

• rapporti sessuali dolorosi che provocano microtraumi del vestibolo, cistiti recidivanti,
• vaginiti ricorrenti (soprattutto da candida),
• ipertono del pavimento pelvico,
• distrofia della mucosa vestibolare,
• irritazioni meccaniche da sfregamento come nel rapporto sessuale,
• microtraumi ripetuti legati ad attività sportiva intensa (come spinning, step e bicicletta),
• trattamenti terapeutici invasivi,
• stipsi cronica, emorroidi e ragadi anali,
• interventi ginecologici (come episiotomia)
• irritazioni da sostanze chimiche.

In molti casi, questi fattori sono gli stessi che portano la paziente a pensare inizialmente a una infezione o a una semplice irritazione, ritardando la diagnosi corretta.

Il Mastocita, la cellula responsabile dell’infiammazione cronica nella vulvodinia

L’infiammazione cronica sembra essere sostenuta e perpetrata dall’eccessiva e anomala attivazione di una cellula immunitaria chiamata mastocita, che produce in grande quantità sostanze infiammatorie e sostanze neurotrofiche, ovvero molecole che inducono la crescita delle fibre nervose periferiche.

Secondo la teoria patogenetica più recente, i fattori scatenanti e favorenti la vulvodinia provocano un’eccessiva attivazione dei mastociti, con un massiccio rilascio di sostanze pro-infiammatorie e un’alterata crescita delle piccole fibre nervose periferiche del nervo pudendo presenti nella vulva.

Le fibre nervose diventano più dense, più superficiali e più ramificate. Queste alterazioni rendono le terminazioni nervose maggiormente sensibili ed eccitabili, amplificando il meccanismo di percezione del dolore e generando l’iperalgesia e l’allodinia che la paziente avverte a livello vulvare.

Questo è il motivo per cui anche stimoli minimi, come il contatto con la biancheria o una lieve pressione, possono essere percepiti come dolore intenso.

La proliferazione incontrollata delle fibre nervose genera inoltre la produzione di una grande quantità di neurotrasmettitori che agiscono ulteriormente sull’iperattivazione dei mastociti, incrementando il processo infiammatorio in un circolo vizioso senza via di uscita.

L’infiammazione, nel tempo, si svincola dalla causa che l’ha generata e continua a perpetrarsi e ad agire anche in assenza della patologia iniziale.

È proprio questo meccanismo che rende la vulvodinia una condizione cronica e persistente, se non trattata in modo adeguato.

Vedi anche: vulvodinia e cistite

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Il ruolo del Pavimento Pelvico nella Vulvodinia

Le evidenze scientifiche concordano nel descrivere la vulvodinia come una sindrome le cui principali caratteristiche sono:

• ipersensibilità vulvare
• disfunzione ipertonica del pavimento pelvico.

Le ricerche riportano la presenza di un’aumentata attività del pavimento pelvico nell’80–90% delle pazienti con vulvodinia.

L’ipertono, o iperattività del pavimento pelvico, è l’aumentata attività del muscolo elevatore dell’ano (il piano muscolare che sorregge e circonda su tre lati la vagina, la vulva e il retto).

L’iperattività muscolare è correlata all’intensità della sintomatologia della vulvodinia. Studi elettromiografici condotti sul pavimento pelvico di pazienti con vulvodinia evidenziano principalmente la presenza di ipertono, e secondariamente uno scarso controllo volontario della muscolatura pelvica e una diminuita capacità contrattile.

È importante sottolineare che, nella maggior parte dei casi, le pazienti non sono consapevoli della propria disfunzione muscolare.

Questo spiega perché molte donne percepiscono dolore o difficoltà nei rapporti senza riuscire a identificare una causa muscolare evidente.

I sintomi minzionali che si manifestano nella vulvodinia, quali difficoltà a iniziare la minzione, difficoltà a svuotare completamente la vescica, urgenza e frequenza aumentata, sarebbero causati proprio dall’ipertono del pavimento pelvico. In questi casi, il disturbo urinario non è causato da un’infezione, ma da una disfunzione muscolare.

Vedi anche: l’ipertono e il dolore pelvico cronico

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Nasce prima l’uovo o la gallina (prima la vulvodinia o prima l’ipertono)??

È ancora oggetto di discussione se la disfunzione muscolare possa essere un fattore predisponente, quindi preesistente alla comparsa del dolore vulvare, oppure un fattore secondario, successivo allo stato infiammatorio cronico e conseguente al dolore da vulvodinia.

L’ipertono del pavimento pelvico può infatti agire come fattore predisponente alla vulvodinia attraverso due meccanismi diversi, che possono anche sommarsi:

• lo stato di contrazione cronica, attraverso una vasocostrizione prolungata, determina una riduzione del flusso di sangue, ossigeno e nutrienti a livello dei tessuti, con conseguente ischemia e liberazione di sostanze pro-infiammatorie che causano iperproliferazione delle fibre nervose locali, sintomi dolorosi e comparsa di trigger points dolorosi;
• lo stato di contrazione cronica, provocando il restringimento dell’introito vaginale, sottopone questa zona a una maggiore trazione durante i rapporti, causando frequenti microtraumatismi e conseguenti infiammazioni. Questo è il motivo per cui il dolore alla penetrazione tende a peggiorare nel tempo, se non si interviene sulla componente muscolare.

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Ma l’ipertono del pavimento pelvico può anche essere un fattore secondario conseguente al dolore vulvare cronico, in quanto nascerebbe come contrazione muscolare di difesa dal dolore, contrazione costante e inconsapevole.

Si crea in questo modo un circolo vizioso: dolore → contrazione → ulteriore dolore.

vedi anche Vulvodinia e Ipertono del pavimento pelvico: Prima il dolore o prima la contrazione?

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Come fare diagnosi di Vulvodinia

La visita ginecologica deve essere mirata a far emergere le alterazioni specifiche presenti nella vulvodinia:

• una raccolta completa dell’anamnesi, che comprenda tutta la storia clinica della paziente,
• un esame obiettivo con la mappatura delle zone dolorose, che escluda lesioni riferibili ad altre patologie o infezioni,
• un esame della muscolatura del pavimento pelvico, con valutazione delle alterazioni della funzionalità, della coordinazione con altri gruppi muscolari e della presenza di trigger/tender points,
• lo swab test (test dell’ipersensibilità alla pressione effettuata con l’apice di un cotton fioc – test di Friedrich).

Nel sospetto di vulvodinia è fondamentale escludere la presenza di infezioni vulvovaginali clinicamente significative, cistiti e vaginiti, dermatiti e dermatosi, patologie neoplastiche e altre patologie neurologiche.

vedi anche La cistite ricorrente può aprire la porta alla vulvodinia

Questo è il motivo per cui la diagnosi di vulvodinia è spesso una diagnosi clinica complessa e richiede una valutazione mirata ed esperta.

vedi anche Vulvodinia e Vaginismo: due condizioni diverse, ma spesso confuse

 Lo Swab Test (test del cotton-fiock)

Si effettua toccando delicatamente alcuni punti specifici della zona vestibolare con la punta di un cotton fiock (test di Friedrich).

Nella vulvodinia questi contatti provocano una sensazione di dolore o bruciore vulvare esagerati, non giustificati dallo stimolo tattile somministrato.

Questo test permette quindi di evidenziare l’ipersensibilità vulvare tipica della vulvodinia, anche in assenza di segni clinici visibili.

L’esecuzione di questo test, ripetuta nei controlli successivi, rappresenta un importante metodo di valutazione dell’andamento del dolore nel tempo.

Vedi anche: Questionario di Valutazione della vulvodinia

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Perchè è importante fare la diagnosi il prima possibile?

Non potete immaginare quante donne abbiano sintomi da vulvodinia senza saperne il perché.

E nessuno ha spiegato loro il motivo di tutti i disturbi che avvertono… spesso la ricerca delle cause procede a tentoni, senza una direzione logica, provando farmaci in modo fortuito e con un progressivo aumento dello scoraggiamento della paziente.

Nella pratica clinica, questo è uno degli aspetti più frequenti: diagnosi tardive e percorsi terapeutici non mirati.

La ricerca ci dice che la vulvodinia colpisce fino al 16% delle donne, anche se la percentuale potrebbe essere sottostimata. Gli studi scientifici indicano che l’età di insorgenza è spesso giovanile, generalmente nella terza e quarta decade della vita.

In realtà, ho potuto effettuare la diagnosi di vulvodinia in donne di età compresa tra i 12 e gli 80 anni, con sintomi molto vari e spesso così insidiosi che solo chi conosce bene questa patologia è in grado di riconoscerli.

Questo è il motivo per cui una valutazione specialistica è fondamentale quando i sintomi persistono senza una causa apparente.

Importante è la tempestività della diagnosi, perché con il trascorrere del tempo diventa più difficile e più lungo il percorso necessario per “cancellare” la memoria del dolore. Prima si interviene, maggiori sono le possibilità di interrompere il meccanismo del dolore cronico.

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Io, guarirò mai?

 

Sì, guarire si può! Ci vuole molta forza, costanza, determinazione e… un buon ginecologo.

La terapia è multimodale, poiché deve correggere tutti i meccanismi patogenetici che hanno scatenato i sintomi.

Non esiste quindi un protocollo standard per curare la vulvodinia: si tratta di un percorso terapeutico non breve, in cui le cure devono essere personalizzate e continuamente verificate attraverso un feedback costante tra medico e paziente.

Questo è il motivo per cui molte terapie falliscono: non perché siano sbagliate, ma perché non sono adattate alla singola paziente e non vengono verificate con regolarità.

La terapia per la vulvodinia mira a:

• ridurre l’iperattività del mastocita,
• modulare l’eccessiva risposta al dolore,
• rilassare i muscoli del pavimento pelvico,
• trattare le componenti psicologiche della sindrome dolorosa.

È indispensabile rimuovere tutte le condizioni che possono aver innescato il meccanismo infiammatorio iniziale e riportare la paziente a una condizione di benessere fisico, emotivo e psicologico.

L’aderenza al percorso terapeutico è fondamentale per ottenere risultati duraturi. In assenza di continuità terapeutica, il dolore tende a ripresentarsi e a cronicizzare.

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