Non tutte le cistiti sono da infezione!
In ginecologia e urologia, è sempre più frequente incontrare donne che lamentano dolore persistente nella zona pelvica o vescicale, un bisogno impellente e frequente di urinare, anche di notte, un disagio costante durante il riempimento della vescica, dolore sovrapubico, urgenza minzionale e una frequenza urinaria debilitante.
Tutto ciò in assenza di infezioni o cause organiche riconoscibili.
La Sindrome della Vescica Dolorosa (BPS – Bladder Pain Syndrome), nota anche con il nome di Cistite Interstiziale (IC) è una condizione cronica e multifattoriale che colpisce soprattutto le donne e può diventare profondamente invalidante.
Definizione della Sindrome della vescica dolorosa/Cistite Interstiziale
La Sindrome della vescica dolorosa/Cistite Interstiziale viene definita da un punto di vista clinico come “una sensazione spiacevole (dolore, pressione, fastidio) percepita come correlata alla vescica urinaria e associata a sintomi del tratto urinario inferiore, di durata superiore a sei settimane, in assenza di infezione o altre cause identificabili”.
E’ un sottotipo della sindrome del dolore pelvico cronico e ha una diagnosi di esclusione.
Negli ultimi anni, però, è diventato evidente che la sindrome della vescica dolorosa non è una malattia unica, ma una sindrome complessa, che comprende vari sottotipi con diverse manifestazioni cliniche.
Una di queste, molto rara ma importante, è la cistite interstiziale con ulcere di Hunner, una forma distinta, con decorso e trattamenti diversi rispetto alla più comune Sindrome della Vescica Dolorosa.
Sindrome della vescica dolorosa e Cistite Interstiziale, due malattie diverse sotto lo stesso nome
È fondamentale distinguere la Sindrome della vescica dolorosa non complicata dalla Cistite Interstiziale con ulcere di Hunner, perché le due condizioni hanno una natura diversa e richiedono trattamenti differenti.
Sindrome della vescica dolorosa (BPS) è una condizione più frequente di quanto si creda: si stima che interessi tra il 3 e il 6% delle donne.
È spesso confusa con cistiti recidivanti, endometriosi, vulvodinia o perfino disturbi psicosomatici, portando a un ritardo diagnostico che può superare i tre anni.
la Cistite Interstiziale con ulcere di Hunner propriamente detta è una variante della sindrome della vescica dolorosa più rara e particolarmente aggressiva. Infatti E’ presente solo in circa il 5–10% di tutte le pazienti con Sindrome della vescica dolorosa.
Questa forma si distingue nettamente per la presenza di lesioni visibili sulla mucosa vescicale, caratterizzate da aree arrossate, ulcerate, spesso sanguinanti, localizzate soprattutto sul fondo della vescica.
Queste ulcere rappresentano una vera malattia infiammatoria vescicale, con infiltrati linfocitari, mastociti e fibrosi della parete.
Il dolore, in questi casi, è localizzato, intenso e peggiora con il riempimento della vescica, migliorando dopo la minzione.
I quadri clinici della Sindrome della vescica dolorosa/Cistite Interstiziale
La forma più comune della Sindrome della vescica dolorosa, quella senza ulcere, è spesso legata a una disfunzione muscolare del pavimento pelvico, con tensione cronica e punti trigger dolorosi.
È associata a disturbi sistemici come fibromialgia, sindrome dell’intestino irritabile, vulvodinia, ansia e depressione.
In questi casi, la neuroinfiammazione e la sensibilizzazione centrale (una sorta di amplificazione del dolore a livello cerebrale) giocano un ruolo importante.
Le linee Guida dell’AUA affermano che la cistoscopia e/o l’urodinamica dovrebbero essere eseguite solo in caso di dubbio diagnostico; cioè quando sono necessari per formulare la diagnosi solo in quadri clinici complicati.
Il trattamento si basa su un approccio multidisciplinare: dieta, neuromodulatori (come amitriptilina e pregabalin), fisioterapia del pavimento pelvico e instillazioni vescicali con acido ialuronico e/o lidocaina.
La forma di Cistite Interstiziale con ulcere di Hunner invece, presente più spesso al di sopra dei 50 anni, ha una base infiammatoria organica: il danno alla mucosa vescicale è reale e visibile, con perdita della barriera uroteliale e infiltrazione immunitaria.
Le linee Guida dell’AUA affermano che la cistoscopia dovrebbe essere impiegata nel sospetto diagnostico di patologie come cancro alla vescica, calcoli vescicali, diverticoli uretrali e corpi estranei intravescicali.
Le glomerulazioni (emorragie petecchiali puntiformi) non sono diagnostiche, non sono specifiche della Cistite Interstiziale e sono comunemente osservate anche in altre condizioni.
Nelle ulcere di Hunner la fisioterapia, le istillazioni endovescicali e i farmaci per il dolore generalmente non bastano. Può essere necessario un trattamento più mirato: elettrofolgorazione/resezione delle ulcere, neuromodulazione o, nei casi più gravi, terapia immunosoppressiva con ciclosporina A.
Le pazienti con ulcere rispondono spesso bene a questi trattamenti locali, ma le recidive sono frequenti.
Perché viene? Le cause sono molteplici
La cistite interstiziale non è causata da un’infezione, anche se spesso i sintomi sembrano identici a quelli di una classica cistite batterica. Le sue cause sono tuttora oggetto di studio, e probabilmente diverse concause concorrono a determinarla. Le ipotesi più accreditate includono:
Alterazione della barriera protettiva della vescica
La mucosa vescicale è protetta da uno strato chiamato glicosaminoglicani (GAG), che impedisce ai componenti irritanti dell’urina di penetrare nei tessuti sottostanti.
Quando questa barriera è danneggiata o carente, le sostanze contenute nell’urina possono entrare in contatto con le terminazioni nervose e provocare infiammazione, dolore e urgenza.
Infiammazione neurogena
Nei pazienti con IC/BPS, è spesso presente una attivazione anomala delle fibre nervose sensitive e delle cellule immunitarie chiamate mastociti, tipica delle sindromi del dolore cronico. Questo porta a un circolo vizioso di infiammazione e ipersensibilità, anche in assenza di una vera infezione.
Disfunzione del pavimento pelvico
Molti pazienti con IC/BPS presentano un ipertono del pavimento pelvico, cioè una contrattura cronica dei muscoli che sostengono gli organi pelvici.
Questo può essere sia una causa che una conseguenza del dolore vescicale. La tensione muscolare perpetua il dolore, irrita ulteriormente la vescica e rende più difficile il rilassamento durante la minzione.
Sensibilizzazione centrale
In alcune persone, il sistema nervoso centrale diventa iper-reattivo, come se “memorizzasse” il dolore e iniziasse a percepirlo anche in assenza di stimoli reali.
È un meccanismo simile a quello che si osserva nella fibromialgia o nella vulvodinia. Anche un piccolo stimolo vescicale viene interpretato dal cervello come dolore intenso o urgenza, alimentando la cronicità della malattia.
Un approccio personalizzato è la chiave
Oggi sappiamo quindi che non esiste una cura universale per la IC/BPS, ma esistono percorsi terapeutici efficaci se si parte da una diagnosi corretta.
Riconoscere se ci si trova davanti a una bladder pain syndrome funzionale o a una vera cistite interstiziale ulcerativa è il primo passo per evitare trattamenti inutili e offrire una cura mirata.
La diagnosi, in entrambi i casi, resta clinica e per esclusione. La cistoscopia con biopsia diventa fondamentale solo nei casi sospetti la presenza di ulcere di Hunner, soprattutto nelle pazienti con dolore molto localizzato, sintomi gravi e resistenza alle terapie convenzionali.
Conclusione
La sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale è una realtà ancora poco conosciuta ma molto presente nella vita di tante donne.
Ma attenzione…non facciamo di tutt’erba un fascio! La cistite interstiziale con ulcere di Hunner è molto rara. Se sentiamo tutti i sintomi descritti non è assolutamente detto che abbiamo la forma più aggressiva di vescica dolorosa.
La buona notizia è che oggi esistono strategie personalizzate e trattamenti efficaci, e che una diagnosi accurata può davvero fare la differenza. Il dolore alla vescica non è normale e merita attenzione.
Linee Guida AUA sulla BPS/IC 2022
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