Secchezza genitale in menopausa e dolore nei rapporti: come scegliere la terapia

Estrogeni locali, DHEA vaginale, testosterone, acido ialuronico e polinucleotidi: come capire quale trattamento è più adatto e perché la scelta dipende soprattutto dalla sede del problema.

«Dottoressa, sono in menopausa, ho secchezza vaginale e i rapporti sono diventati dolorosi. Quale terapia mi consiglia?» È una domanda che mi viene rivolta molto spesso. E la mia risposta è quasi sempre un’altra domanda: dove nasce esattamente il dolore?

Perché quando parliamo di secchezza vaginale, atrofia e dolore durante i rapporti sessuali tendiamo a mettere tutto insieme. Ma la vagina, il vestibolo e la vulva non sono la stessa cosa. Sono tessuti con caratteristiche anatomiche, funzioni e sensibilità ormonali differenti.

E soprattutto non sempre rispondono allo stesso modo alle terapie.

Una donna può avere una mucosa vaginale in buone condizioni, ma un vestibolo estremamente sottile, fragile e dolente al contatto. Un’altra può avere una vagina molto atrofica ma un vestibolo relativamente ben nutrito (raro!). Un’altra ancora può presentare una perdita di volume dei genitali esterni, con piccole labbra assottigliate e grandi labbra che sembrano essersi svuotate. I sintomi possono somigliarsi, ma il problema non è necessariamente lo stesso.

Per scegliere la terapia giusta dobbiamo prima capire quale tessuto è maggiormente coinvolto e quale alterazione provoca i sintomi.

Perché la menopausa provoca secchezza vaginale e dolore durante i rapporti?

Durante la menopausa si riduce la produzione ovarica di estrogeni. Cambia anche la disponibilità degli androgeni, ormoni che, contrariamente a quanto si pensa, svolgono un ruolo importante nel benessere dei genitali femminili.

Questi cambiamenti possono interessare la vagina, il vestibolo, la vulva, l’uretra e le basse vie urinarie. L’insieme delle modificazioni e dei sintomi che ne derivano prende il nome di sindrome genitourinaria della menopausa (GSM).

Non si tratta soltanto di avere meno lubrificazione durante i rapporti. Perché la carenza ormonale modifica progressivamente tutta la struttura dei tessuti. La mucosa vaginale può diventare più sottile, perdere elasticità e produrre meno secrezioni. Il vestibolo può diventare particolarmente sensibile al contatto. Le piccole labbra possono assottigliarsi e l’ingresso vaginale può diventare meno distensibile, rendendo dolorosa la penetrazione.

Ecco perché utilizzare semplicemente un lubrificante, pur essendo utile in tante situazioni, non sempre risolve il problema: può ridurre l’attrito al rapporto, ma non corregge le modificazioni dei tessuti che provocano il fastidio.

Vagina, vestibolo e vulva: perché è importante distinguerli?

Partiamo dall’anatomia, perché è proprio qui che si trova la chiave per comprendere le diverse possibilità terapeutiche.

• La vagina

La vagina è il canale muscolo-mucoso che collega l’ingresso vaginale al collo dell’utero. La sua mucosa è particolarmente sensibile agli estrogeni, che contribuiscono a mantenerne lo spessore, l’idratazione, l’elasticità e le caratteristiche dell’ecosistema vaginale.

Quando gli estrogeni diminuiscono, l’epitelio vaginale si assottiglia, si riduce il contenuto di glicogeno delle cellule e si modifica l’ambiente nel quale vivono i lattobacilli. Il pH tende ad aumentare e la mucosa diventa più fragile.

• Il vestibolo vulvare

Il vestibolo è la regione compresa tra le piccole labbra e l’ingresso della vagina. È una zona particolarmente ricca di terminazioni nervose, vasi sanguigni e strutture ghiandolari. Risponde sia agli estrogeni sia agli androgeni.

Questo è un aspetto importante: il vestibolo non è semplicemente la parte iniziale della vagina. Ha caratteristiche proprie e può essere sede di un dolore molto localizzato, soprattutto durante la penetrazione.

• Le piccole e le grandi labbra

Le piccole labbra sono strutture delicate, riccamente vascolarizzate, che possono assottigliarsi progressivamente in menopausa. Le grandi labbra contengono anche tessuto adiposo e contribuiscono alla protezione dei genitali esterni. Con l’età e i cambiamenti ormonali possono perdere volume e consistenza.

In questi casi il problema non riguarda soltanto una mucosa poco idratata, ma anche le modificazioni della struttura dei tessuti.

Quando la secchezza riguarda soprattutto la vagina: gli estrogeni locali

Se durante la visita osservo una mucosa vaginale pallida, sottile, poco elastica, con perdita delle normali pliche e scarse secrezioni, il problema principale è verosimilmente l’atrofia vaginale.

• La terapia con estrogeni vaginali

n questa situazione gli estrogeni locali rappresentano ancora oggi il trattamento con le prove scientifiche di efficacia più solide.

Perchè gli estrogeni non si limitano a lubrificare la vagina: agiscono sulle modificazioni biologiche provocate dalla carenza estrogenica. Il trattamento favorisce la maturazione delle cellule dell’epitelio vaginale, aumenta lo spessore della mucosa, ne migliora l’idratazione e contribuisce al recupero dell’elasticità.

Inoltre, aumentando il contenuto di glicogeno delle cellule vaginali, favorisce indirettamente un ambiente più adatto ai lattobacilli e contribuisce alla riduzione del pH vaginale.

Tutto questo ha effetti favorevoli anche sulla salute delle vie urinarie, compresa la riduzione delle recidive di cistite batterica nelle donne in menopausa.

Gli estrogeni locali sono disponibili in diverse formulazioni, come creme, gel, ovuli e compresse vaginali. Alle basse dosi comunemente utilizzate, l’assorbimento sistemico è generalmente limitato. Nelle donne senza particolari controindicazioni possono essere impiegati anche a lungo termine, con un programma di mantenimento personalizzato.

Ma gli estrogeni vaginali non sono necessariamente la risposta a ogni dolore sessuale in menopausa. E soprattutto non bisogna pensare che, se il trattamento migliora la mucosa vaginale ma il dolore continua, la donna abbia semplicemente un problema psicologico.

A volte non abbiamo trattato adeguatamente la sede dalla quale nasce il dolore.

• Il DHEA vaginale

Accanto agli estrogeni vaginali abbiamo un’altra possibilità terapeutica: il DHEA vaginale, chiamato anche prasterone.

Il DHEA, o deidroepiandrosterone, è un ormone prodotto naturalmente dall’organismo, soprattutto dalle ghiandole surrenali, i cui livelli diminuiscono progressivamente con l’età. La sua caratteristica più interessante è che si tratta di un precursore ormonale, cioè di una molecola che può essere trasformata dall’organismo sia in estrogeni sia in androgeni.

Una volta introdotto nella vagina, il DHEA viene convertito dalle cellule dei tessuti genitali in ormoni sessuali attivi. In questo modo può esercitare effetti sia estrogenici sia androgenici, prevalentemente a livello locale. Questo meccanismo permette di ottenere un’azione prevalentemente locale, con aumenti generalmente contenuti delle concentrazioni ormonali nel sangue.

Gli studi clinici hanno dimostrato che può migliorare la maturazione dell’epitelio vaginale, ridurre il pH e alleviare la secchezza e il dolore durante i rapporti sessuali. Il farmaco è autorizzato in Europa per il trattamento dell’atrofia vulvare e vaginale con sintomi moderati o gravi nelle donne in postmenopausa. È disponibile in ovuli vaginali da applicare una volta al giorno, preferibilmente la sera.

La particolarità del DHEA sta quindi nella possibilità di utilizzare entrambi i meccanismi ormonali, estrogenico e androgenico. Questo lo distingue dagli estrogeni vaginali tradizionali e lo rende un’interessante opzione terapeutica.

• DHEA vaginale o estrogeni locali: quale funziona meglio?

Non abbiamo prove sufficienti per affermare che il DHEA sia complessivamente più efficace degli estrogeni vaginali. Gli estrogeni locali restano il trattamento con le evidenze più consolidate.

Il DHEA rappresenta però un’alternativa efficace, soprattutto quando il disturbo principale è l’atrofia vulvovaginale accompagnata da dolore durante i rapporti.

Le linee guida NICE del 2024 suggeriscono di considerare il prasterone quando gli estrogeni vaginali oppure i trattamenti non ormonali non hanno dato risultati soddisfacenti o non sono tollerati.

Le linee guida americane del 2025 riconoscono invece il DHEA vaginale come una delle opzioni terapeutiche per migliorare la secchezza vulvovaginale e la dispareunia, lasciando al medico la possibilità di scegliere il trattamento più adatto in base ai sintomi, alle caratteristiche cliniche e alle esigenze della singola donna.

Un punto deve però essere molto chiaro: il DHEA è un trattamento ormonale. Anche se l’azione è prevalentemente locale, viene trasformato in ormoni sessuali attivi. Per questo motivo non può essere considerato automaticamente sicuro nelle donne con precedenti tumori ormonosensibili.

Quando il dolore è all’ingresso della vagina: il ruolo del vestibolo e del testosterone locale

Ci sono donne che descrivono il dolore in modo molto preciso. «Dottoressa, non è dentro la vagina. Mi fa male proprio quando inizia la penetrazione.»

Durante la visita, talvolta, si osserva una vagina relativamente ben conservata, mentre il vestibolo appare sottile, pallido, fragile e particolarmente sensibile alla pressione. Può essere presente anche un restringimento dell’introito vaginale, con una ridotta distensibilità dei tessuti.

• Perché gli androgeni sono importanti per il vestibolo vulvare?

Siamo abituati ad associare la salute dei genitali femminili soprattutto agli estrogeni. In realtà, anche gli androgeni svolgono un ruolo importante.

Il vestibolo vulvare possiede recettori sia per gli estrogeni sia per gli androgeni. Questo significa che entrambi gli ormoni possono contribuire al mantenimento delle caratteristiche e della funzionalità dei suoi tessuti.

Questo spiega perché, in alcune donne, trattare soltanto l’atrofia della mucosa vaginale può non essere sufficiente a risolvere il dolore localizzato all’ingresso della vagina.

• Il testosterone locale può essere utile?

Si, una una terapia locale con testosterone può essere presa in considerazione, soprattutto nelle aree vulvari e vestibolari maggiormente atrofiche. In questi casi l’obiettivo non è aumentare il testosterone nel sangue né ottenere un effetto ormonale generale, ma cercare di migliorare localmente le condizioni dei tessuti.

Alcuni studi clinici hanno osservato miglioramenti della secchezza vulvovaginale e del dolore durante i rapporti con l’utilizzo di testosterone locale. Sono stati inoltre riportati risultati favorevoli con trattamenti combinati a base di estrogeni e testosterone in donne con dolore vestibolare associato ad alterazioni ormonali.

Il testosterone topico per l’atrofia vulvovestibolare è attualmente un trattamento off-label, per il quale le evidenze di efficacia e sicurezza sono ancora limitate. Non disponiamo di studi sufficientemente ampi per stabilire un dosaggio ottimale, una durata standardizzata del trattamento e i risultati a lungo termine. La prescrizione deve quindi essere individualizzata e accompagnata da un’adeguata valutazione degli eventuali effetti androgenici e dell’assorbimento sistemico.

Inoltre, non bisogna dimenticare che il vestibolo risponde anche agli estrogeni. In alcune donne può essere indicata una terapia estrogenica opportunamente applicata alla regione vestibolare. Estrogeni e testosterone non devono necessariamente essere considerati terapie in contrapposizione: possono avere azioni complementari sui tessuti vulvovaginali.

Quando i genitali esterni perdono volume ed elasticità: acido ialuronico e polinucleotidi

Esiste poi una ulteriore problematica. Durante la menopausa, alcune donne sviluppano un progressivo assottigliamento dei tessuti vulvari, soprattutto a livello delle piccole labbra, del vestibolo, della forchetta vulvare posteriore e dell’area periclitoridea.

Questi tessuti possono perdere spessore, morbidezza ed elasticità, diventando più fragili e meno resistenti alle sollecitazioni meccaniche. Viene così a ridursi anche quel naturale effetto “cuscinetto” che contribuisce a proteggere le strutture più sensibili durante la penetrazione.

Di conseguenza, l’attrito e la pressione esercitati durante il rapporto sessuale possono provocare bruciore, dolore e, nei casi più accentuati, piccole fissurazioni, soprattutto a livello della forchetta vulvare posteriore.

In queste situazioni il problema non è soltanto la mancanza di lubrificazione, ma anche la perdita di spessore, elasticità e capacità protettiva dei tessuti vulvari.

• Come agiscono le infiltrazioni di acido ialuronico?

L’acido ialuronico è una sostanza naturalmente presente nei nostri tessuti, capace di legare grandi quantità di acqua. Quando viene utilizzato attraverso infiltrazioni locali può contribuire, a seconda della formulazione, a migliorare l’idratazione e alcune proprietà meccaniche del tessuto.

Alcune formulazioni possono inoltre esercitare un effetto di sostegno o di parziale riempimento, particolarmente interessante quando è presente una perdita di volume.

È importante però distinguere le infiltrazioni dai comuni prodotti vaginali a base di acido ialuronico. Un gel vaginale idratante agisce prevalentemente sulla superficie della mucosa. Una formulazione iniettabile viene invece introdotta nel tessuto e ha caratteristiche e finalità differenti.

• Che cosa sono i polinucleotidi e perché vengono utilizzati?

I polinucleotidi sono molecole costituite da catene di nucleotidi, studiate in medicina rigenerativa per la loro possibile azione sui processi di riparazione tissutale.L’interesse per queste sostanze riguarda soprattutto la possibile modulazione dell’attività dei fibroblasti, le cellule coinvolte nella produzione del collagene e degli altri componenti della matrice extracellulare.

Associati all’acido ialuronico, vengono utilizzati con l’obiettivo di migliorare alcune caratteristiche dei tessuti, come idratazione, elasticità e trofismo. In questo caso si parla spesso di biostimolazione.

Uno studio pilota pubblicato nel 2022 su 50 donne in postmenopausa ha osservato miglioramenti negli indici di salute vulvare e vaginale e nella funzione sessuale dopo infiltrazioni di acido ialuronico e polinucleotidi. Anche una revisione sistematica del 2023 ha evidenziato risultati favorevoli per alcuni trattamenti infiltrativi,

• Il vantaggio di non utilizzare ormoni

Un aspetto interessante è che l’acido ialuronico e i polinucleotidi non sono ormoni. Non sostituiscono gli estrogeni o gli androgeni e non agiscono attraverso lo stesso meccanismo.

Questo può rappresentare un elemento di interesse per le donne che desiderano evitare trattamenti ormonali o presentano condizioni che ne limitano l’utilizzo. La loro indicazione deve essere valutata individualmente, quando esiste una precisa indicazione relativa alle caratteristiche dei tessuti.

Le infiltrazioni di acido ialuronico e polinucleotidi rappresentano quindi un’interessante possibilità terapeutica per migliorare la qualità, l’idratazione e l’elasticità dei tessuti vulvari. I risultati clinici finora pubblicati sono incoraggianti e aprono nuove prospettive di trattamento, che potranno essere ulteriormente consolidate da studi più ampi.

E se il dolore durante i rapporti non dipendesse soltanto dall’atrofia?

C’è un altro aspetto importante da considerare. Quando il vestibolo vulvare diventa atrofico, sottile e fragile, perde parte della sua capacità di sopportare l’attrito e la pressione esercitati durante i rapporti sessuali.

La penetrazione può così provocare ripetute irritazioni e piccoli traumi dei tessuti, favorendo una risposta infiammatoria locale.

Se questa situazione si ripete nel tempo, le terminazioni nervose del vestibolo possono diventare progressivamente più sensibili. È un processo chiamato sensibilizzazione, nel quale stimoli normalmente innocui, come il semplice contatto o una lieve pressione, possono essere percepiti come dolorosi.

In alcune donne possono quindi instaurarsi meccanismi di neuroinfiammazione e ipersensibilità vestibolare, con un dolore che tende a persistere anche quando non è più presente un’evidente lesione dei tessuti.

Il quadro può assumere caratteristiche simili a quelle della vestibolodinia, una forma di dolore vulvare localizzato all’ingresso vaginale. È importante, però, distinguere il dolore direttamente attribuibile all’atrofia dalla vulvodinia vera e propria, che può essere diagnosticata quando il dolore persiste per almeno tre mesi senza una causa chiaramente identificabile.

A questo punto può intervenire anche il pavimento pelvico. Di fronte a rapporti ripetutamente dolorosi, i muscoli che circondano l’ingresso vaginale possono contrarsi involontariamente, come meccanismo di protezione.

Ma questa contrazione, se diventa persistente, può trasformarsi essa stessa in una causa di dolore: aumenta la tensione muscolare, riduce la distensibilità dell’ingresso vaginale e rende ancora più difficile e dolorosa la penetrazione.

Si crea così un circolo vizioso nel quale l’atrofia favorisce il dolore, il dolore induce una contrazione difensiva del pavimento pelvico e l’ipertono muscolare contribuisce a mantenere e amplificare il dolore stesso e il traumatismo del rapporto sessuale

Ecco perché, quando il dolore durante i rapporti persiste, non basta valutare soltanto lo stato della mucosa vaginale. È necessario esaminare attentamente il vestibolo, verificarne la sensibilità e valutare il tono dei muscoli del pavimento pelvico.

In queste situazioni la terapia può richiedere più interventi complementari: migliorare il trofismo dei tessuti vulvovaginali, ridurre gli stimoli irritativi, desensibilizzare la mucosa vulvare e, quando è presente ipertono, associare una fisioterapia specifica del pavimento pelvico.

Perchè non tutto il dolore vulvare in menopausa è necessariamente provocato dalla carenza ormonale.

Come scegliere la terapia più adatta alla secchezza vaginale e al dolore nei rapporti?

La scelta dipende dalla sede del problema, dalle caratteristiche dei tessuti, dall’intensità dei sintomi e dalle condizioni generali della donna.

Problema prevalente	Trattamento da valutare
Secchezza vaginale lieve	Idratanti vaginali e lubrificanti
Atrofia vaginale con dolore durante i rapporti	Estrogeni locali o DHEA vaginale
Atrofia vestibolare con dolore all’ingresso	testosterone topico in casi selezionati (off-label); Estrogeni locali mirati
Perdita di volume e modificazioni strutturali dei genitali esterni	Eventuali infiltrazioni di acido ialuronico e polinucleotidi
Dolore associato a ipertono del pavimento pelvico	Fisioterapia specifica, insieme al trattamento delle eventuali alterazioni atrofiche; terapia del dolore neuropatico

Questa tabella non rappresenta una sequenza obbligatoria di trattamenti. Spesso condizioni differenti coesistono e alcune terapie possono essere complementari.

In determinate situazioni può essere preso in considerazione anche l’ospemifene, un trattamento orale con attività selettiva sui recettori estrogenici, indicato per l’atrofia vulvovaginale sintomatica. La decisione terapeutica deve tenere conto delle esigenze della donna, delle controindicazioni e della solidità delle prove scientifiche disponibili.

Secchezza vaginale in menopausa: bisogna rassegnarsi al dolore durante i rapporti?

Assolutamente no.

La menopausa comporta cambiamenti fisiologici, ma questo non significa che il dolore durante i rapporti debba essere considerato una conseguenza inevitabile dell’età. La secchezza vaginale, il bruciore vestibolare e la riduzione dell’elasticità dei genitali sono condizioni che meritano di essere riconosciute, valutate e trattate.

Ma per farlo bisogna smettere di considerare l’apparato genitale femminile come un unico tessuto.

Una vagina atrofica non è la stessa cosa di un vestibolo atrofico. Un vestibolo dolente non è necessariamente un problema di lubrificazione. E una perdita di volume vulvare non si corregge semplicemente applicando una crema vaginale.

Questo non significa che ogni zona debba ricevere sempre un trattamento differente.

Significa che dobbiamo individuare quali modificazioni sono realmente responsabili dei sintomi e intervenire su quelle, scegliendo le terapie in base alle evidenze disponibili.

Perciò, quando una donna mi chiede quale terapia sia migliore per la secchezza e il dolore durante i rapporti in menopausa, la mia prima preoccupazione non è scegliere un prodotto. È capire esattamente dove nasce il suo problema.

Perché la terapia migliore non è quella più nuova o più sofisticata. È quella che tratta la causa reale del disturbo.

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Bibliografia scientifica

1. Rubin RS et al. The AUA/SUFU/AUGS Guideline on Genitourinary Syndrome of Menopause. Journal of Urology, 2025. https://www.auajournals.org/doi/full/10.1097/JU.0000000000004589
2. NICE. Menopause: identification and management. Guideline NG23, aggiornamento 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng23
3. European Medicines Agency. Intrarosa (prasterone): European Public Assessment Report e informazioni sul prodotto. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/intrarosa
4. Angelucci M et al. Efficacy of intradermal hyaluronic acid plus polynucleotides in vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric, 2022;25(5):490–496. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35389304/
5. Moccia F et al. Injection Treatments for Vulvovaginal Atrophy of Menopause: A Systematic Review. Aesthetic Plastic Surgery, 2023;47:2788–2799. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37580562/

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