La terapia ormonale sostitutiva con estrogeni e progestinici è passata, nei decenni, da panacea a tabù, e poi di nuovo a strumento medico di grande utilità, da valutare con equilibrio e serenità.
Spesso le donne la temono più del necessario, ma i dati oggi ci permettono di fare chiarezza: i rischi possono esistere in alcuni casi, ma sono molto più bassi di quanto si creda — e soprattutto sono legati al tipo di combinazione ormonale e alla via di somministrazione della terapia.
Il rischio di tumore della mammella
Il timore più diffuso nelle donne è quello di ammalarsi di tumore della mammella. Ma se guardiamo i numeri, la storia cambia.
Qual’è il rischio di tumore della mammella se faccio o non faccio la terapia ormonale sostitutiva?
- Il tumore della mammella ha una sua incidenza “naturale” nelle donne: Il rischio naturale, senza alcuna terapia, per una donna tra 50 e 59 anni è di circa 23 casi ogni 1.000 donne in 10 anni.
- Se si assumono estrogeni e progestinici sintetici (come medrossiprogesterone o noretisterone) in menopausa, il rischio aumenta di circa 4–8 casi su 1.000 donne in 10 anni. Parliamo di un incremento assoluto molto piccolo: si passa da 23 casi a circa 27–31 casi su 1.000 donne in 10 anni.
- Ma se al posto dei progestinici di sintesi insieme agli estrogeni si assume il progesterone naturale micronizzato, il rischio resta praticamente invariato rispetto al rischio naturale (+0–2 casi su 1.000).
- Mentre, nelle donne che in menopausa utilizzano solo estrogeni perché hanno rimosso l’utero, il rischio non solo non aumenta, ma si riduce del 20–25%, come dimostrato dal braccio “estrogen alone” del WHI: una riduzione di 4/5 casi ogni 1.000 donne, e perfino una minore mortalità per carcinoma mammario nei follow-up a 20 anni.
👉 In parole semplici: non è l’estrogeno che fa venire il tumore della mammella. Sono i progestinici sintetici i veri responsabili dell’incremento di rischio; il progesterone naturale, invece, ha un profilo quasi neutro.
Ma soprattutto, il rischio assoluto rimane piccolo: 4–8 casi in più ogni 1.000 donne in 10 anni significa meno di 1 caso ogni 1.500 donne all’anno. In confronto, l’obesità o il consumo quotidiano di alcol aumentano il rischio molto di più.
Il rischio di trombosi ed embolia
Il secondo grande timore riguarda la trombosi venosa profonda (TEV) e l’embolia polmonare. E’ infatti scientificamente provato che gli estrogeni predispongono al rischio di trombosi vascolare.
Ma anche qui, i numeri chiariscono subito la situazione, perchè è soprattutto la via di somministrazione degli estrogeni che cambia drasticamente il rischio di trombosi. Vediamo come.
- Nelle donne sane in postmenopausa, il rischio “naturale” di TEV è di 1–2 casi su 1.000 donne/anno.
- Con estrogeni orali, questo rischio raddoppia o triplica, arrivando a 3–4 casi ogni 1.000 donne/anno. Questo perché la somministrazione orale implica il passaggio degli estrogeni attraverso il fegato che stimola la produzione di fattori della coagulazione predisponenti alla trombosi.
- Invece la somministrazione transdermica degli estrogeni con cerotti o gel evita il passaggio epatico ed evita l’aumento dei fattori della coagulazione, rendendo il rischio di trombosi vascolare identico a quello delle donne non trattate. L’estradiolo assorbito per via cutanea non altera la coagulazione.
Tradotto: non è l’estrogeno in se, ma è la strada che questo percorre per arrivare in circolo a fare la grande differenza (orale o transdermica)!.
Una donna che usa un cerotto o un gel ha un rischio trombotico pari a quello di chi non fa alcuna terapia.
Tutto insieme: la fotografia reale
| Tipo di terapia | Rischio mammario | Rischio tromboembolico | Commento clinico |
| Solo estrogeni orali | calo del 20–25% | aumento leggero | Sicura nelle isterectomizzate, meglio transdermica se rischio TEV |
| Solo estrogeni transdermici | calo del 20–25% | nessun aumento | Sicura nelle isterectomizzate, Profilo ottimale |
| Estrogeni + progestinico sintetico | aumento del 20–30% (da 23 casi a 27-31) | aumento leggero | Evitare uso >5 anni se non necessario |
| Estrogeni transdermici + progesterone naturale | aumento dello 0% – 5% | nessun aumento | Miglior bilancio rischio/beneficio |
Cosa significa, in pratica
Il rischio assoluto della terapia ormonale sostitutiva — tanto per il seno quanto per la trombosi — rimane basso, spesso inferiore ai rischi indotti da fattori di stile di vita come sovrappeso, sedentarietà o abuso di alcol.
La vera chiave è la personalizzazione: tipo di estrogeno, via di somministrazione, progestinico associato, età d’inizio e durata.
In mani esperte, la terapia ormonale sostitutiva non è un salto nel buio, ma un trattamento sicuro e fisiologico, capace di ridare equilibrio senza compromettere la salute.
Come sempre, la differenza non la fa l’ormone, ma il modo in cui lo si usa!
Bibliografia
Dichiarazione di posizione della North American Menopause Society sulla terapia ormonale del 2022
