CHE COSA E’ LA CISTITE CRONICA?
La cistite cronica è una infezione ricorrente della vescica, tipica del sesso femminile, spesso sottovalutata e trattata in modo inadeguato.
Infatti la cistite cronica viene considerata semplicemente come…...... la ripetizione ravvicinata di singoli episodi di cistite acuta!
E come tale viene curata…..
La cistite è una delle infezioni batteriche femminili più comuni nella donna, e il 50-60% delle donne adulte avrà una cistite nella sua vita. Generalmente il primo episodio coincide con l'inizio dei rapporti sessuali. Nella maggior parte dei casi le cistiti sono “non complicate”, ovvero compaiono in donne sane che non hanno alcuna alterazione delle vie urinarie.
La cistite cronica o ricorrente viene definita come la comparsa di 3 o più episodi di cistite in un anno. L’incidenza della cistite recidivante non è certa, ma alcuni studi riportano una percentuale di ricorrenza intorno al 27-40% di tutte le cistiti acute. La maggior parte delle cistiti ricorrenti si presentano entro i primi 3 mesi dall
a infezione primaria.
Il 60% delle cistiti croniche ricorrenti è rappresentato da cistiti post-coitali (cistiti dopo rapporto), cioè infezioni urinarie che compaiono 24-48 ore dopo un rapporto sessuale (che pensate?...non può essere un caso!!)
La cistite ricorrente è considerata una “reinfezione” quando è provocata da un batterio diverso da quello che ha causato il precedente episodio, oppure dallo stesso batterio ma dopo che ci sia stata un’urinocoltura negativa o un intervallo di tempo di almeno 2 settimane tra le due infezioni. E’ invece considerata una “persistenza” quando, nonostante l’effettuazione di una adeguata terapia, continua ad essere presente lo stesso batterio in uno spazio di tempo inferiore a 2 settimane. La reinfezione è più frequente della persistenza.
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CISTITE CRONICA: CHE SINTOMI POSSO AVERE?
I sintomi sono pressochè sovrapponibili a quelli della cistite acuta, ma spesso meno acuti e più persistenti.
- Bisogno frequente e urgente di urinare
- Sensazione di peso in vescica
- Bruciore e/o dolore vescicale più o meno costante, che aumenta alla minzione
- Bruciore e/o dolore uretrale
- Minzioni notturne ripetute
- Pollachiuria (cioè necessità di urinare più frequentemente del normale)
- Rapporti sessuali dolorosi
- A volte sangue nelle urine
- A volte cattivo odore nelle urine
- A volte febbre e dolore addominale
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LE CAUSE DELLA CISTITE CRONICA
I batteri uropatogeni che provocano la cistite fanno parte della flora fecale (vengono cioè dall'intestino). La normale flora batterica dell'area periuretrale, vulvare e perineale viene rimpiazzata da batteri uropatogeni a causa della contaminazione con la flora fecale provocata SOPRATTUTTO DAL RAPPORTO SESSUALE. Gli uropatogeni colonizzano la vagina e l’uretra distale e successivamente ascendono nella vescica e causano l’infezione. Il meccanismo di propagazione è lo stesso, sia per le cistiti sporadiche che per quelle ricorrenti.
Il batterio più frequentemente coinvolto nella cistite cronica è l’Escherichia coli, che è responsabile di oltre l’80% di tutti episodi di cistite.
Altri patogeni sono lo Staphylococcus saprophyticus, la Klebsiella pneumoniae e il Proteus mirabilis, responsabili di circa il 4% dei casi.
Quando l’infezione iniziale è ca
usata da E. coli, il rischio di reinfezione entro i 6 mesi successivi è molto alto. L’E. coli presenta infatti importanti fattori di virulenza che ne facilitano il legame e la penetrazione nell’epitelio della vescica e dell’uretra, incrementando la sua capacità di provocare la cistite: le fimbrie del batterio, che promuovono l’adesione alle mucose e alla matrice tissutale dell’ospite, la capsula, che ricopre e difende il batterio dalle difese immunitarie dell’ospite, il flagello, responsabile della motilità del batterio, che facilita il contatto di questo con le cellule epiteliali superficiali del tratto urinario, la produzione di alcune molecole adesive in grado di far aderire selettivamente il batterio ai recettori delle cellule epiteliali, la produzione di tossine, citochine ed altro.
Inoltre i recenti studi mostrano come l’ E. coli formi grandi serbatoi di batteri dormienti negli strati superficiali e profondi della parete vescicale che si radicano nei tessuti già dopo una prima infezione, racchiusi e protetti da una rete di matrice polimerica prodotta da loro stessi detta biofilm, Queste comunità di batteri, annidati dentro la matrice che aderisce alla superficie dell'urotelio, sono difficilmente aggredibili dai meccanismi immunitari dell’ospite e dalla terapia antibiotica e, riattivandosi regolarmente a seguito di eventi scatenanti, possono dar luogo a infezioni recidivanti.
l’Escherichia coli penetra nelle cellule dell'urotelio e forma i biofilm batterici; a seguito di un evento scatenante si moltiplica fino al punto da provocare la lisi cellulare e fuoriuscire in vescica (soprattutto durante un rapporto sessuale...RICORDATE LE CISTITI POST-COITALI!!); infetta nuovamente l’urina replicandosi e aumentando le sue colonie e provoca una ulteriore cistite. La causa prima della cistite cronica è una reinfezione che parte dall’interno del corpo stesso!
E’ però indubitabile che, sebbene nella maggior parte dei casi la cistite cronica sia preceduta da una infezione batterica acuta, l’infezione cronica non è legata alla sola presenza dei batteri nelle urine.
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LE DIFESE DELLA VESCICA: QUELLO CHE FUNZIONA BENE...
Il sistema urinario ha molteplici meccanismi di difesa per mantenere le urine sterili e contrastare la colonizzazione batterica:
- Il flusso urinario, che dirigendosi dalla vescica verso l’esterno lava via i microbi non adesi o poco adesi alla mucosa. Il rallentamento del flusso, l’aumento del residuo post-minzionale (tipicamente nel prolasso vescicale) l’incontinenza, sono fattori predisponenti l’infezione urinaria.
- Il pH urinario acido, la presenza di sali, urea e sostanze acide nelle urine, che riducono la sopravvivenza batterica nel tratto urinario. Quando il pH urinario sale cala il potere protettivo.
- La glicoproteina di Tamm-Horsfall che è presente nelle urine di un soggetto sano, chela gli antigeni dell’ E. Coli agendo sulle fimbrie e sulle proteine di adesione che vengono intrappolate, creando un complesso glicoproteina/batterio che viene eliminato con le urine.
- L’aumentata recettività delle cellule uroteliali all’adesione batterica, che è geneticamente determinata. La secrezione di anticorpi nei fluidi corporei (IgA nella saliva, secreto uretrale o vaginale, ecc) ha un effetto protettivo verso le infezioni batteriche. Studi effettuati hanno mostrato che il 20% delle donne non secerne localmente questi anticorpi (chiamate "non secretrici") e pertanto queste donne hanno un aumentato rischio di infezioni urinarie ricorrenti, soprattutto in post-menopausa.
Il rivestimento della mucosa vescicale. L’urotelio (lo strato interno della vescica) è rivestito da una sostanza protettiva mucinosa chiamata GAG (glucosamminoglicano). Il GAG ha una molteplicità di funzioni e si comporta sia come barriera “fisica” che come fattore antiaderente e di difesa contro infezioni e agenti irritanti (es. alcool, peperoncino ecc.). Una diminuzione patologica del GAG provoca un assottigliamento o un “buco” nella barriera mucinosa dell’urotelio, con un indebolimento della sua funzione protettiva e un danneggiamento della sottostante parete vescicale. In questa situazione infatti, i batteri, presenti in vescica adesi in biofilms, oltrepassano la barriera uroteliale, raggiungono lo spazio interstiziale, si annidano e diffondono l’infezione, provocando l’infiammazione cronica dei tessuti della vescica e l'irritazione dei muscoli vescicali, spasmo e dolore.- Il sigillo uretrale. Le varie strutture che compongono l’uretra, strato mucoso, sottomucoso e muscolare, sigillano il lume uretrale impedendo, da una parte, all'urina contenuta nella vescica di fuoriuscire, dall’altra, ai batteri proveniente dalla vulva e dal perineo di risalire e colonizzare le urine in vescica. Il rapporto sessuale, traumatizzando l’uretra e indebolendo questo meccanismo di chiusura, può creare una condizione favorente la colonizzazione batterica. Inoltre, il calo ormonale dato dalla menopausa, provoca la parziale atrofia di questi tessuti estrogenodipendenti indebolendo il sigillo.
- Gli estrogeni, che favoriscono la colonizzazione vaginale e dell’uretra distale da parte di Lattobacilli che concorrono a mantenere un pH acido inibendo la crescita dei patogeni. Le donne in postmenopausa sono maggiormente suscettibili alle UTI in quanto, in carenza di estrogeni, gli uropatogeni aderiscono alle cellule epiteliali in maggior numero.
- Il pH vaginale, che fisiologicamente acido aiuta a mantenere un normale ecosistema che si oppone alla colonizzazione batterica. Un pH di 5 o superiore è associato alla vaginosi batterica, vaginite e cistite.
La flora intestinale. L’alterazione dell’equilibrio della flora batterica intestinale può provocare una crescita eccessiva di entrobatteriacee, batteri intestinali tra cui sono compresi gli uropatogeni, in particolare l’E. coli. Inoltre la stipsi è un altro fattore intestinale predisponente le infezioni urinarie ricorrenti.
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...E QUELLO CHE NON FUNZIONA!
- Il rapporto sessuale. Circa il 60% delle infezioni urinarie ricorrenti compaiono 1 o 2 giorni dopo il rapporto sessuale (cistite post-coitale). Il rischio di cistite aumenta di 3-4 volte il secondo giorno dopo il rapporto, sia nell’età fertile che in menopausa. Anche la frequenza dei rapporti sessuali è collegata al rischio di cistiti ricorrenti post-coitali. Il calo del desiderio sessuale, la mancanza di lubrificazione, la traumatizzazione dell’area periuretrale da parte del rapporto, attivano un processo di infiammazione locale che indebolisce le difese tissutali.
Il freddo! E noto che un improvviso cambiamento della temperatura ambientale (aria condizionata, bagni freddi ecc.) può precipitare la ricomparsa di una infezione urinaria.
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COSA AUMENTA IL RISCHIO DI CISTITE RECIDIVANTE?
Esistono dei fattori di rischio associati alle cistiti croniche:
- Precedenti cistiti acute
- Alta frequenza di rapporti sessuali, alto numero di partners sessuali, uso di spermicidi,
- Precoce età della prima infezione urinaria (inferiore a 15 anni)
- Storia di cistite cronica nella madre
- Storia di cistite nell'infanzia
- Atrofia vaginale da carenza estrogenica
- Incontinenza urinaria, prolasso vescicale e residuo urinario postminzionale.
- Dismicrobismo intestinale
- Alterazione delle difese immunitarie
- Predisposizione genetica
- Malattie metaboliche (diabete)
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LE CONSEGUENZE PSICOLOGICHE
Il danno prodotto dall’infiammazione cronica non è solamente localizzato a livello vescicale. La cronicizzazione dello stimolo algogeno (dolorifico) provoca a sua volta un abbassamento della soglia del dolore a livello cerebrale. Infatti, come risposta a questi segnali dolorosi che si ripetono continuamente, il cervello produrrà prima sintomi di ansia e poi via via, al permanere del dolore, di depressione. La donna percepisce questa malattia come una fragilità, un disagio, che le impedisce di vivere la sua vita pienamente, di programmare qualsiasi cosa nell’attesa angosciosa dello scatenamento dei sintomi. Anche la vita sentimentale spesso risente dell’impossibilità di vivere serenamente i rapporti sessuali (che scatenano il dolore). Ecco perché questo tipo di disturbi “inspiegabilmente” diminuisce fino a scomparire durante la notte, quando cala l’attenzione spasmodica ad essi rivolta, per aumentare invece quando la donna non è distratta da altri impegni importanti, tipicamente nei fine settimana.
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CHE CURE PER LA CISTITE CRONICA?
Da tutto quanto esposto consegue la necessità di intervenire il più presto possibile sui primitivi fattori predisponenti prima che questi a loro volta generino ulteriore cronicizzazione.
La terapia delle infezioni urinarie è complessa e spesso si protrae a lungo. Si basa sulla somministrazione di antibiotici, sulla prevenzione delle ricorrenze, sullo scioglimento dei biofilms batterici e soprattutto sulla ricolonizzazione di intestino, vagina e vescica con lattobacilli, i “bacilli buoni e protettivi”.
La terapia antibiotica mira a eradicare i batteri dalle urine e dai tessuti vescicali. A volte è necessario utilizzare terapie antibiotiche preventive a lungo termine e a basso dosaggio, per mantenere una bassa ma costante concentrazione di antibiotico nelle urine e contrastare la replicazione e l'aggressiva diffusione dei batteri che si liberano dai biofilms, soprattutto durante e dopo i rapporti sessuali.
Come abbiamo visto, però, gli uropatogeni possiedono questa grande capacità di adesione e penetrazione che li rende difficilmente attaccabili e li protegge dagli agenti antimicrobici. Gli antibiotici pertanto, a parte nella terapia d'attacco per la cistite acuta in cui i batteri sono liberi nelle urine o adesi solo superficialmente sull’urotelio, hanno poca efficacia sui batteri protetti dai biofilms intracellulari.
Da qui la necessità di utilizzare alcuni integratori che, pur non avendo attività antibiotica, hanno dimostrato una spiccata capacità di legarsi alle fimbrie dei batteri, intrappolandoli come in una rete da pesca e formando aggregati batterio/integratore che vengono eliminati con le urine ad ogni minzione. Inoltre si sono dimostrate efficaci anche sostanze che, grazie alla loro azione mucolitica e proteolitica, hanno mostrato la capacità di sciogliere i biofilms batterici.
Quando l'infezione cronica ha generato uno stato di infiammazione tessutale autoperpetuantesi e, accanto ai sintomi urinari tipici della cistite, compaiono spasmo dei muscoli perineali e iperalgesia, è necessario utilizzare una terapia per il dolore neuropatico.
TERAPIA ANTIBIOTICA
Terapia antibiotica preventiva low-dose di lunga durata
interessa sia le vie urinarie che il tratto intestinale e genitale. Gli effetti collaterali includono la comparsa di candidosi vaginale e orale, rush cutanei, nausea, sviluppo di antibioticoresistenza, ma generalmente non compaiono sintomi gravi con nessun antibiotico.
Terapia antibiotica post-coitale preventiva
La profilassi con antibiotico post-coitale si è dimostrata efficace nei casi in cui l'attività sessuale rappresenti il fattore scatenante l'infezione (quasi sempre!). La terapia consiste nell'assunzione di una singola dose a basso dosaggio di antibiotico entro 2 ore dal rapporto sessuale.
PROTEZIONE E RIPARAZIONE DELLA MUCOSA VESCICALE
Terapia con acido ialuronico e condroitinsolfato
ricostituzione del GAG parietale con somministrazione di acido ialuronico e condroitinsolfato per istillazione endo-vescicale o per bocca. Questa sostanza aumenta e accelera il processo di riparazione dello strato mucinoso dell’urotelio formato dal GAG
RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE NERVOSA DELLO STIMOLO DOLOROSO
Amitriptilina.
I canali del sodio sono responsabili della conduzione dell’impulso lungo la fibra nervosa. Quando una fibra nervosa “si infiamma” i canali del sodio si moltiplicano a dismisura. L’amitriptilina blocca i canali del sodio “in eccesso” e ha sulla fibra nervosa un’attività anti-infiammatoria, rallentando, fino a bloccare, la trasmissione dell’impulso doloroso.
Palmitoiletanolamide.
Riduce l'iperattività del mastocita e modula il dolore neuropatico
TERAPIA CON RIMEDI NATURALI: GLI INTEGRATORI 
D - Mannosio.
E' uno zucchero semplice che viene estratto dalla corteccia del larice. Una volta assorbito, ha la caratteristica specifica di non essere utilizzato come nutrimento. I batteri ciliati (come Escherichia Coli ), incontrando le molecole di mannosio libero nell'urina, vi si legano grazie ai loro recettori e creano la forma complessa mannosio + patogeno, rimanendo intrappolati e venendo allontanati dalla vescica con la minzione.
Mirtillo Rosso
Studi recenti hanno dimostrato che una alta concentrazione di estratto di mirtillo rosso riduce la produzione di ureasi, un enzima che facilita la diffusione dell’infezione e limita i movimenti dei batteri che colonizzano le urine. Il movimento è infatti un fattore chiave nella diffusione dell’infezione perchè i batteri “nuotano” nelle urine per diffondersi e sfuggire al sistema immunitario.
N-acetil-cisteina.
E' un integratore antiossidante, citoprotettore e mucolitico. Agisce sciogliendo la rete proteica del biofilms che intrappolano e nascondono i batteri all'interno della vescica.
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E POI..........
utilizzare una dieta priva di sostanze pro-infiammatorie e priva di nickel
lubrificare la vagina durante i rapporti
ricolonizzare la vagina con bacilli “buoni” (bacillo di Doderlain)
ricolonizzare e riequilibrare la flora intestinale con lattobacilli
proteggere della zona pelvica dal freddo
evitare l’uso di spermicidi
imparare a rilassare il pavimento pelvico
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